De ziekte van Parkinson’s (PD) is een chronische, progressieve, neurodegeneratieve ziekte met een multifactoriële etiologie. De ziekte wordt gekenmerkt door bradykinesie, rigiditeit, tremor en posturale instabiliteit en wordt alleen door de ziekte van Alzheimer’s voorbijgestreefd als de meest voorkomende neurodegeneratieve aandoening.1-5 De ziekte veroorzaakt een aanzienlijke belasting voor patiënten, familieleden van patiënten en verzorgers,6 en wordt geassocieerd met een aanzienlijke toename van morbiditeit en invaliditeit; het sterftecijfer is hoger en de levensverwachting lager in vergelijking met de algemene bevolking.5,7-9 De economische last van de ziekte is substantieel, gerelateerd aan directe/indirecte kosten en het gebruik van medische middelen.6,8,10
Zorgverleners en gezondheidsplannen hebben een breed begrip nodig van PD en het beheer ervan om 3 belangrijke redenen:
1. 2,12
3. De prevalentie van PD neemt toe met de leeftijd.4,11 Dit is een groeiende zorg, aangezien het aantal gevallen van PD toeneemt als gevolg van de langere levensverwachting in veel bevolkingsgroepen, waaronder de Verenigde Staten, met een grotere behoefte aan middelen voor de gezondheidszorg.10
4. De kosten van de gezondheidszorg in verband met PD zullen in de nabije toekomst naar verwachting dramatisch stijgen.10
Dit 3-delige supplement wordt verstrekt aan zorgverleners om hen te helpen bij het aanpakken van kwesties die betrekking hebben op het verbeteren van de zorg voor patiënten met PD.
EpidemiologieDe prevalentie van PD stijgt van 0,3% in de algemene Amerikaanse bevolking tot 1% à 2% bij personen van 65 jaar of ouder; sommige gegevens wijzen op een prevalentie van 4% à 5% bij personen > van 85 jaar.2,4,5 De gebruikelijke beginleeftijd is begin jaren ’60, hoewel tot 10% van de getroffenen 45 jaar of jonger is; deze laatste groep wordt aangeduid als “youngonset” PD.5,11 In de Verenigde Staten zijn er momenteel tot 1 miljoen mensen met gediagnosticeerde PD, wat meer is dan het gecombineerde aantal gevallen van multiple sclerose, amyotrofische laterale sclerose (ALS) en musculaire dystrofie.1 Jaarlijks worden ongeveer 40.000 gevallen van PD gediagnosticeerd, wat per definitie niet de duizenden nieuwe gevallen omvat die onopgespoord blijven.1 Het levenslange risico van PD bij mannen is 2,0% en 1,3% bij vrouwen.8 De incidentie van de ziekte lijkt lager te zijn bij Afro-Amerikanen dan bij Kaukasiërs.5
Etiologie en risicofactoren
Het pathologische kenmerk van PD is degeneratie van dopaminerge neuronen in de substantia nigra pars compacta (SNc), wat leidt tot depletie van striatale dopamine.2,15 Deze neurotransmitter regelt de excitatoire en inhibitoire uitstroom van de basale ganglia.2,5,15
Sommige overlevende neuronen bevatten eosinofiele intracytoplasmatische insluitsels, of Lewy lichaampjes, die gedeeltelijk zijn opgebouwd uit talrijke eiwitten. Sommigen denken dat eiwitophoping een belangrijke rol speelt in de pathogenese van zowel familiaire als sporadische PD,2,14-16 en de aanwezigheid van eiwitten in Lewy lichaampjes lijkt deze opvatting te ondersteunen. Lewy lichaampjes lijken de nasleep te zijn van onderliggende pathologie. Er zijn aanwijzingen dat deze intracytoplasmatische insluitsels niet schadelijk lijken voor de cellen en zelfs cytoprotectief kunnen zijn.2 Neurodegeneratie van de SNc kan optreden in afwezigheid van Lewy bodies in zowel sporadische als familiaire gevallen van PD; omgekeerd kunnen Lewy bodies aanwezig zijn in afwezigheid van neurodegeneratie.2 De aanwezigheid van Lewy bodies is echter vereist voor de pathologische bevestiging van een klinische diagnose van iPD.5
Het neurodegeneratieve proces bij PD beperkt zich niet tot de SNc, en neuronaal verlies met Lewy body-vorming treedt ook op in andere hersengebieden,5,15-17 wat een verklaring kan zijn voor zowel motorische als niet-motorische kenmerken van de ziekte.
Clinische expressie en beloop
Tabel 1
Vier cardinale motorische manifestaties zijn de centrale kenmerken van PD: (1) rusttrillingen, (2) bradykinesie (trage beweging), (3) rigiditeit, vaak met een tandwielkarakter, en (4) posturale instabiliteit (stoornis van de posturale reflexen), die later in de ziekte optreedt.5,18 Symptomen die door patiënten worden gemeld wanneer de dominante hand betrokken is, zijn onder meer micrografie (abnormaal klein, verkrampt handschrift) en stoornissen in andere fijne taken, zoals het vastmaken van knopen. De motorische symptomen beginnen meestal asymmetrisch, maar breiden zich geleidelijk uit naar de contralaterale zijde,5,11 hoewel de zijde van de eerste betrokkenheid de neiging heeft om het meest ernstig aangedaan te blijven gedurende het verloop van de ziekte. Kenmerken van deze cardinale motorische kenmerken worden getoond in .4,5,11,13 Hoewel deze kenmerken ook aanwezig kunnen zijn bij andere vormen van parkinsonisme, zijn het asymmetrische begin, de geleidelijke progressie en de respons op levodopa in afwezigheid van andere neurologische bevindingen dan parkinsonisme aanwijzingen dat de patiënt iPD heeft.
In toenemende mate wordt erkend dat niet-motorische symptomen, met name depressie, dementie en psychose, bijdragen tot overmatige invaliditeit bij PD.3,9,21 Niet-motorische symptomen domineren het klinische beeld naarmate PD voortschrijdt en kunnen ook bijdragen tot een kortere levensverwachting.7,9 De meeste reageren niet op, en kunnen worden verergerd door, dopaminevervangende therapie.9 Zorgwekkend is dat, in tegenstelling tot de motorische symptomen, de niet-motorische symptomen van PD vaak niet worden herkend en onbehandeld of slecht worden behandeld in de klinische praktijk, wat uiteindelijk leidt tot hogere kosten en gebruik van gezondheidszorg.9
Depressie komt vaak voor bij PD en is de meest voorkomende neuropsychiatrische aandoening, die tot 50% van de patiënten treft.5,9,19-21 Depressie is vaak comorbide met angst en kan in elk stadium van de ziekte optreden, ook vóór het optreden van motorische symptomen. Andere niet-motorische kenmerken die vroeg bij PD kunnen optreden zijn autonome disfunctie, cognitieve stoornissen, en olfactorische disfunctie (hyposmie, een verminderd vermogen om geuren te ruiken, of anosmie, het verlies van reuk).
Cognitieve stoornissen bij PD worden gekenmerkt door stoornissen in de uitvoerende vaardigheden, geheugenherinneringsstoornissen, en stoornissen in aandacht en visuospatiale vaardigheden, waarbij gevorderde leeftijd de belangrijkste risicofactor is.5,19 Bij langdurige follow-up van PD-patiënten zal een aanzienlijk deel uiteindelijk dementie ontwikkelen; een prevalentie van 78% werd gerapporteerd in een recente prospectieve langetermijnstudie.20 Dementie is zeldzaam in vroege iPD, en het vroege optreden ervan zou de diagnose PD in twijfel moeten trekken en kan een diagnose van dementie met Lewy lichaampjes (DLB) suggereren.5,13 Anosmie en hyposmie komen zo vaak voor bij PD dat reuktesten worden geëvalueerd als een vroege biomarker om patiënten met een risico op het ontwikkelen van PD te identificeren; verlies van reuk is ook een teken dat nuttig is in de differentiële diagnose, en helpt PD te onderscheiden van andere aandoeningen.5,9 Anosmie reageert niet op dopaminerge therapie.5
Psychose, met name hallucinaties en waanvoorstellingen, komt ook vaak voor bij PD, bij 15% tot 40% van de behandelde patiënten20 en treedt meestal pas later in het ziektebeloop op. Hoewel er een duidelijk verband is tussen dopaminerge therapie en psychose, is de etiologie van psychose complex.20 Andere gerapporteerde risicofactoren voor psychose zijn oudere leeftijd, cognitieve stoornissen, visuele stoornissen, slaapstoornissen, comorbide depressie, en een langere duur en toenemende ernst van de PD.19,20
Impulscontrole stoornissen (ICD’s) (Tabel 2) worden in toenemende mate erkend als een relatief veel voorkomende psychiatrische stoornis bij PD, die bij tot 10% van de patiënten op enig moment kan voorkomen. De meest gerapporteerde ICD’s bij de PD zijn dwangmatig gokken, kopen, seksueel gedrag en eten, en het optreden van deze stoornissen kan verwoestend zijn voor patiënten en verzorgers. Recent onderzoek suggereert een verband tussen dopamine agonist gebruik en ICD’s bij PD.
Andere comorbiditeit. Niet-motorische kenmerken worden bij PD als comorbiditeit beschouwd. Andere, meer algemene vormen van comorbiditeit zijn echter in verschillende studies afzonderlijk gerapporteerd. Sommige van deze niet-motorische comorbiditeiten omvatten, maar zijn niet beperkt tot, vallen en verwondingen (met name hoofdtrauma en heupfractuur); kanker, inclusief kwaadaardig melanoom; hypertensie, beroerte, hartfalen en andere cardiovasculaire aandoeningen of stoornissen; verminderde glucosetolerantie en diabetes; en longontsteking.22-27 Specifieke evaluatie van deze comorbiditeiten valt buiten het bestek van deze review. Er moet echter worden opgemerkt dat een definitief verband tussen deze complicaties en PD onduidelijk blijft.
Progressie en mortaliteit. PD is een chronische en langzaam progressieve ziekte. Zowel motorische als niet-motorische symptomen verergeren met de tijd. Voordat een effectieve symptomatische behandeling beschikbaar was, leidde de progressie van de motorische symptomen tot ernstige invaliditeit na <10 jaar ziekte.7 Hoewel dopaminerge therapie de symptomen effectief behandelt, is niet vastgesteld of de uitkomst op lange termijn verandert.7
PD wordt niet beschouwd als een “fatale” ziekte,1 maar de mortaliteit bij patiënten met PD geselecteerd uit de gemeenschap is over het algemeen hoger dan die van de algemene bevolking, ongeacht levodopa of andere therapie.9,28,29 Overlijden wordt meestal veroorzaakt door secundaire complicaties van de ziekte; longontsteking is de meest voorkomende, gevolgd door cardiovasculaire gebeurtenissen (inclusief beroerte) en kanker.9,28
De levensverwachting bij PD weerspiegelt de associatie met verhoogde mortaliteit. Schattingen voor levensverwachting (LE) en leeftijd bij overlijden (AAD) werden berekend op basis van literatuuronderzoek en vergelijking met de algemene bevolking van het Verenigd Koninkrijk.29 LE en AAD bleken voor alle aanvangsleeftijden van de ziekte lager te zijn en het hoogst bij beginnende PD. Voor de jongere gevallen met beginnende PD tussen 25 en 39 jaar waren LE en AAD respectievelijk 38 jaar en 71 jaar—elk ongeveer 10 jaar korter dan voor de algemene bevolking.
In de studie in Sydney,28 was de gemiddelde ziekteduur vanaf de diagnose tot het moment van overlijden 9,1 jaar.
Belasting van PD
Stapsgewijze aanpak. De diagnose van PD blijft een klinische diagnose. De volgende 3-stappenbenadering wordt voorgesteld, die is aangepast aan de criteria die zijn vastgesteld door de Britse Parkinson’s Disease Society Brain Bank,5,42 evenals andere gepubliceerde diagnostische criteria.
Stap 1. Identificatie van een Parkinson-syndroom. Algemeen gebruikte criteria zijn de aanwezigheid van bradykinesie en ten minste een van de volgende: spierstijfheid, 4- tot 6-Hz rusttremor, en/of posturale instabiliteit.5,42
Stap 2. Uitsluiting van andere oorzaken van Parkinsonisme. Differentiatie van PD van andere oorzaken van parkinsonisme is van het grootste belang. Dit omvat de scheiding van secundaire (symptomatische) vormen en atypische (parkinson-plus) syndromen, wat vaak een uitdaging kan zijn.
SECONDARY OR SYMPTOMATIC forms include drug-induced parkinsonism, most commonly related to antipsychotics and antiemetic agents; postinfectious parkinsonism (e.g., sequelae of West Nile viral encephalitis); structural lesions, such as stroke or hydrocephalus; vasculaire laesies; metabole aandoeningen, waaronder de ziekte van Wilson’s; trauma (posttraumatisch parkinsonisme); en toxische insulten, zoals die veroorzaakt door koolmonoxide, mangaan, of 1-methyl-4-fenyl 1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP).4,5,11,13,43 Voorgeschreven geneesmiddelen die vaak betrokken worden bij de ontwikkeling van parkinsonisme zijn haloperidol, risperidon, metoclopramide en prochlorperazine.13
ATYPISCHE (PARKINSON-PLUS) CONDITIES zijn onder meer de ziekte van Alzheimer’s met extrapyramidale verschijnselen; progressieve supranucleaire palsie; meervoudige systeematrofie, zoals het syndroom van Shy-Drager; corticobasale ganglionische degeneratie; DLB; spinale cerebellaire ataxie; striatonigrale degeneratie; en ALS/parkinsonisme-dementiecomplex van Guam.4,5,11,13
Stap 3. Identificatie van ondersteunende kenmerken. Verscheidene ondersteunende criteria kunnen de positief voorspellende waarde van de klinische diagnose van PD verhogen ten opzichte van de gouden standaard van pathologische bevestiging.5,42 Ten minste 3 ondersteunende kenmerken voegen veel toe aan het diagnostisch vertrouwen. Belangrijk is een respons op een adequate uitdaging van levodopa, die vereist is voor de klinische diagnose van PD.4,5 Olfactorische disfunctie kan zeer nuttig zijn bij het onderscheiden van PD van andere vormen van parkinsonisme.4
Gebruik van neuro-imaging. Neuro-beeldvorming speelt geen rol bij het stellen van de diagnose PD. Computertomografie en magnetische resonantie imaging (MRI) laten geen specifieke patronen zien die verband houden met PD4,5 en zijn niet geïndiceerd bij de patiënt met typische kenmerken van de ziekte. Neuro-imaging kan echter nuttig zijn bij patiënten met atypische kenmerken om andere oorzaken van parkinsonisme te helpen uitsluiten. Sommige specialisten bevelen MRI aan: (1) voor patiënten die zich atypisch presenteren; (2) voor patiënten die suboptimaal reageren op therapie; of (3) als er bezorgdheid bestaat over alternatieve etiologieën van parkinson-symptomen.5
Patiëntbeoordeling
Het aantal gevallen van PD zal in de toekomst dramatisch toenemen, wat gepaard gaat met een toename van het gebruik van medische middelen en de kosten van de gezondheidszorg. Studies hebben aangetoond dat de diagnose van PD moeilijk is en dat de invaliderende niet-motorische symptomen slecht worden herkend. In de komende jaren zullen steeds meer patiënten met PD door de clinicus gezien worden, en een accurate diagnose verhoogt de kans op een effectieve behandeling en verminderde invaliditeit na verloop van tijd, wat de directe en indirecte kosten van de gezondheidszorg verlaagt. De comorbide neuropsychiatrische niet-motorische symptomen van PD, zoals depressie en cognitieve stoornissen, zijn bijzonder belangrijk, omdat ze voor de patiënt invaliderend kunnen zijn dan motorische symptomen. Screening op neuropsychiatrische symptomen, en effectieve behandeling en monitoring daarvan, zal het functioneren en de HRQOL van de patiënt met PD verbeteren, wat primaire doelen van het management zijn.
2. McNaught KS, Olanow CW. Eiwitaggregatie in de pathogenese van familiaire en sporadische ziekte van Parkinson. Neurobiol Aging. 2006;27:530-545.
4. Rao SS, Hofmann LA, Shakil A. Ziekte van Parkinson: diagnose en behandeling. Am Fam Physician. 2006;74:2046-2054.
6. Dowding CH, Shenton CL, Salek SS. A review of the health-related quality of life and economic impact of Parkinson’s disease. Drugs Aging. 2006;23:693-721.
8. Leibson CL, Long KH, Maraganore DM, et al. Directe medische kosten in verband met de ziekte van Parkinson: een op de bevolking gebaseerd onderzoek. Mov Disord. 2006;21:1864-1871.
10. Huse DM, Schulman K, Orsini L, Castelli-Haley J, Kennedy S, Lenhart G. Burden of illness in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2005;20:1449-1454.
12. Muller T,Voss B, Hellwig K, Josef Stein F, Schulte T, Przuntek H.Treatment benefit and daily drug costs associated with treating Parkinson’s disease in a Parkinson’s disease clinic. CNS Drugs. 2004;18:105-111.
14. Olanow CW, McNaught KS. Ubiquitin-proteasome system and Parkinson’s disease. Mov Disord. 2006;21:1806-1823.
16. McNaught KS, Jackson T, JnoBaptiste R, Kapustin A, Olanow CW. Proteasomal dysfunction in sporadic Parkinson’s disease. Neurology. 2006;66:S37-S49.
18. Rezak M. Current pharmacotherapeutic treatment options in Parkinson’s disease. Dis Mon. 2007;53:214-222.
20.Weintraub D, Stern MB. Psychiatrische complicaties bij de ziekte van Parkinson. Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:844-851.
22. Zesiewicz TA, Strom JA, Borenstein AR, et al. Heart failure in Parkinson’s disease: analysis of the United States Medicare current beneficiary survey. Parkinsonism Relat Disord. 2004;10:417-420.
24. Constantinescu R, Romer M, Kieburtz K; DATATOP Investigators of the Parkinson Study Group. Maligne melanoom bij de vroege ziekte van Parkinson: de DATATOP trial. Mov Disord. 2007;22:720-722.
26. Leibson CL, Maraganore DM, Bower JH, Ransom JE, O’Brien PC, Rocca WA. Comorbid conditions associated with Parkinson’s disease: a population-based study. Mov Disord. 2006;21:446-455.
28. Hely MA, Morris JG,Traficante R, Reid WG, O’Sullivan DJ, Williamson PM. The Sydney multicentre study of Parkinson’s disease: progressie en mortaliteit na 10 jaar. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;67:300-307.
30. Reese SL. Psychosociale factoren bij de ziekte van Parkinson. Dis Mon. 2007;53:291-295.
32. Pechevis M, Clarke CE, Vieregge P, et al. Effects of dyskinesias in Parkinson’s disease on quality of life and health-related costs: a prospective European study. Eur J Neurol. 2005;12:956-963.
34. Hudson PL,Toye C, Kristjanson LJ. Zouden mensen met de ziekte van Parkinson baat hebben bij palliatieve zorg? Palliat Med. 2006;20:87-94.
36. Noyes K, Liu H, Li Y, Holloway R, Dick AW. Economic burden associated with Parkinson’s disease on elderly Medicare beneficiaries. Mov Disord. 2006;21:362-372.
land. Mov Disord. 2006; 21:1755-1758.
39. Guttman M, Slaughter PM, Theriault ME, DeBoer DP, Naylor CD. Burden of parkinsonism: a population-based study. Mov Disord. 2003;18:313-319.
41. Spottke AE, Reuter M, Machat O, et al. Cost of illness and its predictors for Parkinson’s disease in Germany. Farmacoeconomie. 2005;23:817-836.
43. Singh N, Pillay V, Choonara YE. Advances in the treatment of Parkinson’s disease. Prog Neurobiol. 2007;81:29-44.
45. Unified Parkinson’s Disease Rating Scale. MD Virtual University. www.mdvu.org/pdf/updrs. Accessed October 15, 2007.
47. Den Oudsten BL,Van Heck GL, De Vries J. The suitability of patient-based measures in the field of Parkinson’s disease: a systematic review. Mov Disord. 2007;22:1390-1401.