Het volgende artikel is geschreven door Michael D. Miscoe JD, CPC, CASCC, CUC, CCPC, CHCC, CRA en gepubliceerd in Health Care Business Archives, 1 juli 2010. Het is in zijn geheel overgenomen van de AAPC-website.
Het artikel biedt een verhelderende kijk op het gebruik van de codes 97110, 97530 en 97112
Note: Dit artikel gaat uit van een zuiver CPT®-benadering van codeselectie en negeert de mogelijkheid van verschillende code-uitkomsten op basis van tegengestelde richtlijnen van de vervoerder of het controlerende vergoedingsstatuut of de opname van de S-codes in HCPCS Level II door de vervoerder of het controlerende vergoedingsstatuut.
De meest voorkomende fout bij het coderen van therapeutische diensten is het niet onderscheiden of de dienst wordt geclassificeerd als een modaliteit of als een procedure.
Het CPT® Editorial Panel definieert deze termen duidelijk. Een dienst is een modaliteit waarbij een fysische agent zoals licht, elektriciteit, mechanische kracht of temperatuur verantwoordelijk is voor het veroorzaken van een biologische verandering in het weefsel. Daarentegen wordt een service geclassificeerd als een procedure waarbij de vaardigheid van de arts of therapeut nodig is tijdens het leveren van de service om therapeutische verandering te veroorzaken met als doel de functie te verbeteren.
In de context van het relatieve waardesysteem, wanneer het relatieve werk van de arts beperkt is tot het bepalen van de instellingen van een apparaat dat de fysische agent zal leveren, is de service een modaliteit. Wanneer de vaardigheid van de therapeut tijdens de toediening van de therapeutische dienst de bepalende factor is voor de verandering die optreedt, is de dienst een procedure.
EVALUATIE CONTACT
Aannemende dat u concludeert dat een dienst een procedure is (in tegenstelling tot een modaliteit), dan is uw volgende taak het evalueren van het geboden contactniveau.
De American Medical Association (AMA) heeft in de CPT® Assistant (Physical Medicine and Rehabilitation, november 2001) verduidelijkt dat contact visueel, verbaal of manueel kan zijn. Zoals in de definitie van een procedure wordt opgemerkt, moet direct één-op-één contact worden geboden. Contact in verband met bepaalde procedures kan aan meer dan één patiënt tegelijk worden gegeven; in dat geval moet echter de code voor groepstherapie 97150 Therapeutische procedure(s), groep (2 of meer personen) worden vermeld.
Therapeutische procedures vereisen per definitie de vakkundige interactie van de arts of therapeut om een bepaalde therapeutische verandering te bewerkstelligen, dus zorgverleners moeten voorzichtig zijn met het zitten in hun kantoor en kijken naar patiënten die oefenen op de revalidatievloer. Hoewel visueel contact ongetwijfeld bestaat, is er een opvallend gebrek aan het deskundige contact dat nodig is om ervoor te zorgen dat de oefening zijn therapeutische doel bereikt. Toekijken hoe een patiënt een oefening verkeerd uitvoert, vereist geen enkele vaardigheid. Wanneer klinische vaardigheid niet wordt verstrekt of niet nodig is, zullen de meeste verzekeraars concluderen dat de dienst niet correct wordt gerapporteerd als een therapeutische procedure.
Deze kwestie doet zich vaak voor in de context van revalidatieoefeningen en -activiteiten. De meeste verzekeraars, waaronder Medicare, staan geen vergoeding toe voor ongeschoolde revalidatiediensten. De reden daarvoor is eenvoudig: De meeste artsen en therapeuten die zich met fysiotherapie bezighouden, zijn het erover eens dat een onjuist uitgevoerde oefening eerder een disfunctie veroorzaakt dan deze oplost. Het gevolg is dat de mogelijkheid om een procedurecode aan een prestatie toe te kennen, berust op het idee dat vakkundige interactie niet alleen nodig was om een specifieke therapeutische verandering te bereiken, maar dat die vakkundige interactie ook daadwerkelijk werd geleverd.
DEFINEER DE INTENTIE VAN DE THERAPIE
Nadat is vastgesteld dat vakkundig contact noodzakelijk is en is uitgevoerd, is de laatste taak bij het selecteren van de juiste procedurecode het definiëren van de intentie van de specifieke therapeutische verandering.
In tegenstelling tot modaliteiten, die worden gecodeerd op basis van de manier waarop ze worden uitgevoerd, worden procedures gerapporteerd op basis van het beoogde therapeutische resultaat. Bij het bestellen van therapeutische procedures is het dan ook van cruciaal belang om het beoogde resultaat van de therapie in de behandelingsopdracht te documenteren. Zonder deze informatie wordt het onmogelijk om met zekerheid de juiste procedurecode toe te kennen.
Wanneer de beschrijvingen van de verschillende procedures worden doorgenomen, is het moeilijk te zien hoe de ene procedure verschilt van de andere. Daarom nemen aanbieders traditioneel een bepaalde oefening en coderen die met een bepaalde procedurecode, ongeacht de beoogde therapeutische verandering. Helaas leidt dit vaak tot codeerfouten.
De AMA CPT® Information Service Division publiceerde richtlijnen bij het uitbrengen van deze codes in 1995 (CPT®Assistant, “Significant Revisions, Physical Medicine and Rehabilitation,” Zomer 1995). Deze richtlijnen ondersteunen de stelling dat de beoogde verandering van de therapie de basis is voor de keuze van de procedurecode. Aan de hand van de gegeven voorbeelden heeft dit ook tot enige verwarring geleid. Neem als voorbeeld de CPT® richtlijn voor 97110Therapeutische procedure, 1 of meer gebieden, elk 15 minuten; therapeutische oefeningen om kracht en uithoudingsvermogen, bewegingsbereik en flexibiliteit te ontwikkelen:
“Therapeutische oefening omvat één parameter (kracht, uithoudingsvermogen, bewegingsbereik of flexibiliteit) voor één of meer gebieden van het lichaam. Voorbeelden zijn loopband (voor uithoudingsvermogen), isokinetische oefening (voor bereik van de beweging), lumbale stabilisatie oefeningen (voor flexibiliteit), en gymnastiekbal (voor stretching of versterking)” .
Het doel van het verbeteren van een van de volgende; kracht, uithoudingsvermogen, bereik van de beweging, of flexibiliteit door middel van lichaamsbeweging service maakt een revalidatie service een therapeutische oefening. AMA geeft voorbeelden van diensten die een dergelijk resultaat kunnen bereiken, maar creëert onbewust ook verwarring. Veel lezers hebben de voorbeelden van wat een therapeutische oefening zou kunnen zijn, verkeerd geïnterpreteerd als een instructie dat deze oefeningen altijd moeten worden gecodeerd met CPT®97110. Als u goed leest, is dit niet wat de richtlijn zegt: Wanneer een van de voorbeeldoefeningen, zoals een gymnastiekbal, wordt uitgevoerd met de bedoeling om een enkele parameter te verbeteren (kracht, uithoudingsvermogen, bewegingsbereik of flexibiliteit), kan de oefening worden gerapporteerd met 97110, ervan uitgaande dat aan de eisen voor tijd en contact wordt voldaan.
Bekijk de richtlijnen met betrekking tot CPT® 97530 Therapeutische activiteiten, direct (één-op-één) contact met de patiënt door de zorgverlener (gebruik van dynamische activiteiten ter verbetering van de functionele prestaties), elke 15 minuten:
“Dynamische activiteiten omvatten het gebruik van meerdere parameters, zoals evenwicht, kracht en bewegingsbereik, voor een functionele activiteit. Voorbeelden hiervan zijn tilstations, gesloten kinetische ketenactiviteit, handassemblageactiviteit, transfers (stoel naar bed, liggend naar zittend, enz.), en gooien, vangen of zwaaien: Functionele activiteiten die specifiek verband houden met werk (verharding/conditionering) moeten worden gecodeerd met 97545.”
Een gymnastiekbal (in sommige gevallen een techniek om lumbale stabilisatie-oefeningen uit te voeren) die wordt gebruikt om meerdere therapeutische veranderingen teweeg te brengen, moet worden gecodeerd met 97530.
De keuze van de juiste code is afhankelijk van het beoogde resultaat van de therapie voor de oefening. Codeurs moeten in het behandelplan kijken om het therapeutische doel van elke oefening te bepalen. Bij het opstellen van het behandelplan moeten de zorgverleners het beoogde resultaat van elke oefening documenteren. Als ze dat niet doen, wordt het moeilijk, zo niet onmogelijk, om de juiste code te selecteren.
GEMAKKELIJKST GEMISTE CODE: 97112
De meest voorkomende codeerfout voor therapeutische procedures draait om het gebruik van 97112 Therapeutische procedure, 1 of meer gebieden, elk 15 minuten; neuromusculaire heropvoeding van beweging, evenwicht, coördinatie, kinesthetisch gevoel, houding en/of proprioceptie voor zittende en/of staande activiteiten.
Als we de beschrijving vanuit een resultaatperspectief bekijken, moet er een neuromusculair probleem zijn dat een deskundige interventie vereist om de patiënt in staat te stellen te zitten of te staan. De CPT®Assistant van de AMA (zomer 1995) geeft aanvullende richtlijnen voor het gebruik van deze procedure, als volgt:
“Voorbeelden zijn Proprioceptieve Neuromusculaire Facilitatie (PNF), Feldenkreis, Bobath, BAPS Boards, en desensitisatie technieken.”
Het klinische vignet van de AMA dat in de CPT® Assistant wordt gegeven om 97112 te beschrijven, is nog instructiever:
“Een vrouw heeft een rechts CVA met als gevolg een spastische hemiplegie links. Hoewel ze haar linkerarm kan bewegen, heeft ze er geen functioneel gebruik van, omdat haar verhoogde spierspanning resulteert in een flexiesynergie waarbij ze haar schouder adduceert, haar elleboog buigt en haar hand in een strakke vuist trekt. Om de spasticiteit tijdens haar dagelijkse activiteiten te verminderen, oefent de zorgverlener diepe druk uit op de biceps van de patiënte. Vervolgens draait de zorgverlener de bovenarm van de patiënte inwendig, strekt de ellebogen, proneert de onderarm en strekt de vingers en de duim van de patiënte. Deze combinatie van bewegingen maakt de spasmen los, en met manuele begeleiding van de zorgverlener is de patiënt in staat te oefenen met het vastpakken, vasthouden en loslaten van grote voorwerpen.”
Er is een sterke focus op het neurologische resultaat van de intentie met het gebruik van CPT® 97112. De genoemde voorbeeldtechnieken zijn niet altijd rapporteerbaar met 97112. Het resultaat is de bepalende factor, niet de methode van uitvoering. Bijvoorbeeld, het gebruik van biomechanische enkelplatform systeem (BAPS) platen wordt niet altijd gerapporteerd met 97112: Wanneer het gebruikt wordt om kracht, uithoudingsvermogen, bereik van beweging, en/of flexibiliteit aan te pakken, zal de code 97110 of 97530 zijn, zoals hierboven besproken.
Een herziening van het medisch beleid van de vervoerder ondersteunt de conclusie dat 97112 alleen geschikt is wanneer de neurologische verandering het primaire resultaat is van de revalidatie service. Overweeg het volgende medische beleid gepubliceerd door Aetna (Aetna, CPB 0325, http://www.aetna.com/cpb/medical/data/300_399/0325.html, geraadpleegd op 13/05/2010):
“Neuromusculaire reeducatie – Deze therapeutische procedure wordt verstrekt om evenwicht, coördinatie, kinesthetisch gevoel, houding en proprioceptie te verbeteren aan een persoon die spierverlamming heeft gehad en herstel of regeneratie ondergaat. Het doel is het ontwikkelen van bewuste controle over individuele spieren en bewustzijn van de positie van ledematen. De procedure kan als medisch noodzakelijk worden beschouwd voor stoornissen die het neuromusculaire systeem van het lichaam aantasten (bv. slechte statische of dynamische zit-/sta-balans, verlies van grove en fijne motorische coördinatie, hypo/hypertonie) die het gevolg kunnen zijn van ziekte of letsel zoals ernstig trauma van het zenuwstelsel, cerebraal vasculair accident en systemische neurologische aandoeningen. De standaardbehandeling bestaat uit 12 tot 18 bezoeken binnen een periode van 4-6 weken”. Het wordt niet als medisch noodzakelijk beschouwd om neuromusculaire heropvoeding, kinetische therapie en/of therapeutische oefeningen op dezelfde dag te geven.
Er zijn veel technieken, al dan niet manueel, die vaak verkeerd worden gecodeerd als 97112-afgaande op veronderstelde of werkelijke secundaire “proprioceptieve voordelen”. Wanneer u zich concentreert op het type aandoening – bijvoorbeeld bewijs van zitten of staan – en bevestigt dat het primaire therapeutische resultaat het oplossen van een significant neurologisch tekort is, kunnen fouten met deze code worden vermeden.
OF ANDERE FACTOREN OM OVERWEGING VAN TE HOUDEN
Hoewel de terugbetaling tussen verschillende procedures niet veel verandert, ontstaan er problemen wanneer de geselecteerde code onnauwkeurig is. Deze omvatten de vraag of er één-op-één deskundig contact is geweest, of de dienst lang genoeg is uitgevoerd om te kunnen worden gerapporteerd, en – aangenomen dat de National Correct Coding Initiative (NCCI)-bewerkingen van toepassing zijn – of de onjuiste codekeuze de aanbieder in staat heeft gesteld een bewerking te vermijden die anders tot niet-betaling zou hebben geleid.
Naast deze kwesties, wanneer het factureren van afzonderlijke procedurecodes voor verschillende aspecten van de revalidatiesessie niet gerechtvaardigd is, kan codecorrectie resulteren in minder service-eenheden (gebaseerd op tijd) dan oorspronkelijk gerapporteerd. Het uitleggen van elk van deze kwesties zou de ruimte van een ander artikel vullen.
Om ervoor te zorgen dat coderend personeel de juiste therapeutische procedurecode toewijst, moeten aanbieders begrijpen dat het bieden van deskundig contact op een één-op-één basis en het nauwkeurig weergeven van het beoogde therapeutische resultaat noodzakelijk is voor elke bestelde oefening.
Michael D. Miscoe, JD, CPC, CASCC, CUC, CHCC, is voorzitter van Practice Masters, Inc. en de oprichtende partner van Miscoe Health Law, LLC, een lid van de AAPC Legal Advisory Board (LAB) en een voormalig lid van de National Advisory Board (NAB). Hij is toegelaten tot de balie van de staat Californië en tot de U.S. District Courts in het Southern District van Californië en het Western District van Pennsylvania. De heer Miscoe heeft bijna 20 jaar ervaring op het gebied van codering in de gezondheidszorg en meer dan 14 jaar als een compliance expert die getuigt in civiele en strafrechtelijke zaken.