Abstract
Attention deficit hyperactivity disorder (AD/HD), gekenmerkt door impulsiviteit, afleidbaarheid en onoplettendheid, heeft een geschatte prevalentie van 6-8% in de pediatrische populatie. Huisartsen en kinderartsen evalueren en behandelen de meerderheid van de kinderen met deze aandoening. De op bewijs gebaseerde behandeling voor ADHD, stimulerende medicatie, blijft een bron van controverse voor het publiek. Uit onderzoek blijkt dat ouders van kinderen met ADHD veel belangstelling hebben voor complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAM). Deze therapieën omvatten kruidenpreparaten, mineraalsupplementen, suikerbeperking, en meervoudig onverzadigde vetzuren. Andere AD/HD therapieën zijn neuro-feedback, cognitieve training, mindfulness meditatie, en blootstelling aan “groene ruimte”. Om artsen en professionals in de geestelijke gezondheidszorg te helpen bij het beantwoorden van vragen van patiënten en ouders, geeft dit artikel een korte beschrijving van deze CAM-therapieën en van het huidige onderzoek naar hun effectiviteit. Hoewel onderzoek op dit gebied wordt gehinderd door problemen met de onderzoeksopzet, zoals de steekproefgrootte en het ontbreken van dubbelblind placebo-gecontroleerd onderzoek, zijn er aanwijzingen dat omega-3 vetzuren, zinksupplementen en neuro-feedback enige werkzaamheid kunnen hebben.
1. Inleiding
Attention deficit hyperactivity disorder (AD/HD) is een psychiatrische aandoening die bij naar schatting 5-7% van de kinderen voorkomt. De kernsymptomen van AD/HD, zoals verhoogde impulsiviteit, verhoogde motorische activiteit, verminderde concentratie en tekorten in het kortetermijngeheugen, zijn vaak chronisch en de symptomatische uitdrukking ervan verandert met de ontwikkeling. Terwijl stimulerende farmacotherapie de evidence-based behandeling bij uitstek is voor AD/HD, worden complementaire en alternatieve (CAM) therapieën steeds vaker gebruikt als behandeling voor de aandoening.
Naast het chronische karakter heeft AD/HD verschillende andere kenmerken die het een aandachtspunt maken voor CAM. Hoewel algemeen wordt aangenomen dat AD/HD het gevolg is van neurofysiologische stoornissen, is een precieze etiologie nog niet vastgesteld. De voorkeursbehandeling voor deze aandoening is een stimulerend medicijn volgens Schedule II, dat verslavend kan werken. Stimulerende medicatie is weliswaar doeltreffend, maar kan gepaard gaan met bijwerkingen zoals tics in het gezicht, hoge bloeddruk en anorexia. Tenslotte reageert naar schatting 20-30% van de kinderen met AD/HD niet op stimulerende medicatie.
Uit onderzoek blijkt dat tot 60% van de patiënten in de VS complementaire en alternatieve geneeswijzen gebruikt – de helft van deze groep heeft in het afgelopen jaar CAM gebruikt. Kinderen met chronische aandoeningen maken veel meer gebruik van CAM dan de algemene pediatrische populatie. In een Australisch onderzoek gaf 64% van de ouders van kinderen met AD/HD aan een of andere vorm van CAM te gebruiken.
Als gevolg van deze factoren zullen artsen die ADHD diagnosticeren en behandelen waarschijnlijk gevraagd worden naar de soorten, beschikbaarheid, en effectiviteit van alternatieve therapieën. CAM-therapieën lopen sterk uiteen en omvatten homeopathie, dieetbeperking en -supplementen, kruidenproducten, biofeedback, en aandachtstraining. Hoewel gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken (RCT’s) de standaard zijn voor het beoordelen van de therapeutische werkzaamheid, zijn slechts weinig CAM-therapieën aan dit rigoureuze niveau van onderzoek onderworpen. Het doel van dit artikel is om professionals in de geestelijke gezondheidszorg en clinici in de eerstelijnsgezondheidszorg bekend te maken met veel voorkomende complementaire en alternatieve AD/HD therapieën en met het huidige bewijs van hun effectiviteit. Hopelijk zal dit artikel zorgverleners helpen om beter in te spelen op vragen van patiënten en ouders over de variëteiten, mogelijke werkingsmechanismen en voordelen van CAM-therapieën voor AD/HD bij kinderen.
2. Botanische middelen
2.1. Gingko Biloba en Ginseng
Een abnormaal laag niveau van dopaminerge activiteit in de prefrontale cortex is in verband gebracht met ADHD bij kinderen. In dierstudies verhoogt ginkgo biloba de dopaminerge activiteit. In een open-label, vier weken durend onderzoek, werden kinderen die een combinatie van ginseng en gingko biloba kregen door de ouders beoordeeld als verbeterd. Naast de beperkte behandelingsperiode en de afwezigheid van beoordelingen van leerkrachten, beperkt het feit dat sommige deelnemers gelijktijdig stimulerende medicatie gebruikten het trekken van conclusies.
2.2. Pinus Pinaster Bark Extract
Pycnogenol (Pyc), de handelsnaam voor Frans zeedennenbast extract, wordt verondersteld te werken als een vaatverwijderaar die de cerebrale doorbloeding verbetert van de hersengebieden die betrokken zijn bij AD/HD . Bovendien kan Pyc mogelijk verhoogde catecholamine niveaus bij AD/HD kinderen reguleren en moduleren. In een RCT van één maand vertoonden kinderen die Pyc kregen reducties in door de leraar beoordeelde hyperactiviteit en onoplettendheid. Na de uitwasperiode keerden de symptomen terug naar de basislijn. De pediatrische patiënten toonden ook verbetering op fijn motorische coördinatie en concentratietaken. Een kleine klinische studie van Pyc bij volwassenen met AD/HD wees echter niet uit dat het kruid superieur was aan placebo.
2.3. Hypericum Perforatum (St. John’s Wort)
Hoewel hypercurium perforatum waarschijnlijk het best bekend is als een potentiële alternatieve behandeling voor depressieve stoornis, was het onderwerp van een van de meest rigoureuze CAM-onderzoeken naar AD/HD die tot op heden zijn uitgevoerd. In een acht weken durende RCT met pediatrische patiënten, verschilden noch de beoordelingen van ouders van symptomen, noch de beoordelingen van clinici van globale gedragsverbetering significant voor St. John’s Wort versus een placebo.
3. Mineralen
Hoewel de bevindingen inconsistent zijn, melden sommige onderzoekers abnormale niveaus van mineralen bij kinderen met AD/HD, waaronder magnesium-, koper-, calcium-, zink-, en ijzertekorten. Een mogelijk mechanisme is dat veel mineralen cofactoren zijn voor neurotransmittersynthese, -opname en -afbraak. Zink, magnesium, ijzer en lood zijn het meest bestudeerd.
3.1. Lood
Een abnormaal hoog loodgehalte wordt in verband gebracht met hyperactiviteit en cognitieve stoornissen. Hoewel het screenen op lood een gebruikelijk onderdeel is van de eerste evaluatie van kinderen met AD/HD symptomen, is er weinig bewijs dat mineraalsuppletie de loodabsorptie vermindert. IJzer- en zinksupplementen verminderden bijvoorbeeld de overactiviteit of onoplettendheid niet significant bij kinderen die aan lood waren blootgesteld.
3.2. IJzer
Als een cofactor, is ijzer een modulator voor de synthese van zowel noradrenaline en dopamine . Bloedarmoede bij kinderen heeft in verschillende studies geleid tot tekorten in de aandacht. Echter, in de afwezigheid van bloedarmoede, is ijzersuppletie bij kinderen met AD / HD niet in verband gebracht met een consistente verbetering van de ouder of leraar gedrag ratings .
3.3. Magnesium
Magnesium, als cofactor voor de productie van enzymen, is betrokken bij de synthese van neurotransmitters en in sommige studies zijn magnesiumtekorten in verband gebracht met AD/HD . Een RCT toonde aan dat, in vergelijking met placebo, kinderen met ADHD-symptomen en magnesiumtekort die magnesiumsupplementen kregen een significante verbetering vertoonden na zes maanden behandeling. Beide groepen gebruikten echter psychotrope medicatie.
3.4. Zink
Van de onderzochte mineraalsupplementen is het sterkste bewijs voor klinische werkzaamheid dat van zink. Lage zinkgehaltes zijn in verband gebracht met tekorten in verschillende cognitieve functies, waaronder informatieverwerking. Twee studies van kinderen met ADHD die zinksupplementen kregen, toonden verbetering aan op basis van beoordelingsschalen. In beide studies werd zink echter niet als enige behandeling gebruikt. Er zijn aanwijzingen dat zink, wanneer het wordt toegevoegd aan conventionele medicamenteuze therapieën zoals methylfenidaat, de effecten van medicatie kan versterken.
4. Essentiële vetzuren
Vergeleken met andere voedingsstoffen is de rol van EFA’s in AD/HD en hun therapeutische toepassing onderwerp geweest van verschillende RCT’s. Uit sommige onderzoeken is gebleken dat AD/HD geassocieerd is met lagere fosfolipidegehalten en rode celmembranen die een tekort vertonen aan omega-3-eiwitten zoals docosahexaeenzuur (DHA) . Hoewel het exacte mechanisme voor EFA’s nog niet vaststaat, is gesteld dat omega-3-vetzuren de celmembranen van het centrale zenuwstelsel en de fosfolipidensamenstelling kunnen beïnvloeden. Verhoogde omega-3-niveaus in celmembranen beïnvloeden op hun beurt de dopaminerge en serotonerge activiteit. Eén studie vond een verbetering van het door de ouders beoordeelde gedrag en de aandachtstaken na 15 weken visoliesupplementen, terwijl een ander rapport een verbeterde aandacht en globale gedragsverbetering aangaf voor kinderen die gecombineerde omega-3 en omega-6 supplementen kregen in vergelijking met olijfolie. Een derde RCT vond een significante aanhoudende verbetering gedurende 30 weken op cognitieve taken en op ouderbeoordelingen met EFAs. De door de leerkracht beoordeelde symptomen veranderden echter niet significant, noch was er enig bijkomend voordeel bij toevoeging van een multivitaminesupplement als augmentatie. Een 30 weken durende placebo-gecontroleerde studie van omega-3 met fosfatidylserine, gevolgd door een open-label periode, vond een gelijkaardig patroon van door ouders gerapporteerde voordelen voor rusteloos-hyperactieve symptomen in afwezigheid van door de leerkracht gerapporteerde effecten. Echter, een subgroep van behandelde AD/HD kinderen met bijzonder uitgesproken hyperactiviteit/impulsiviteit en oppositioneel gedrag toonde een significante vermindering in zowel ouder- als leerkracht-gerapporteerde rusteloosheid en emotionele labiliteit.
Ondanks deze positieve bevindingen, vonden twee andere RCT’s dat EFA’s een minimaal effect hadden op AD/HD symptomen. Bij kinderen die stimulerende therapie kregen, werd vier maanden DHA-suppletie niet geassocieerd met cognitieve of gedragsmatige voordelen in vergelijking met placebo. Een andere studie vond geen voordeel van twee maanden EFA-suppletie op de gedragsbeoordelingen van leerkrachten of ouders of op gestandaardiseerde cognitieve taken.
In verschillende RCT’s die voordelen van EFA’s rapporteerden, gebruikten de onderzoekers een aantal gedragsbeoordelingen en cognitieve taken met weinig voordelen voor EFA’s op de meeste uitkomstmaten. Een ander punt van zorg is dat, terwijl biochemische metingen een toename van omega-3 niveaus aangaven, een systematisch verband tussen EFA niveaus en gedragsresultaten niet is vastgesteld. In één studie werden omega-3 vetzuursupplementen geassocieerd met een verslechtering van de aandacht . Echter, het frequente gebruik van olijfolie, een bron van oliezuur die, wanneer omgezet in oleamide, enige psychoactieve effecten heeft, als placebo in dit onderzoek kan de voordelen van omeaga-3 onderschatten .
Een meta-analyse vond een bescheiden effect (.31) voor omega-3 FFA-suppletie op AD/HD-symptomen . Tenslotte concludeerde een Cochrane-paper, hoewel het voordelen meldde voor gecombineerde omega-3- en omega-6-supplementen, dat er weinig bewijs was dat EFA’s AD/HD-symptomen verminderden. Op dit moment is de bewijsbasis voor EFA’s niet overtuigend, hoewel ze enige belofte inhouden als aanvulling op stimulerende medicatie.
5. Dieet Beperkingen
5.1. Suikerbeperking
Veel ouders geloven dat overmatige suikerconsumptie hyperactiviteit veroorzaakt. Er zijn twee mechanismen gesuggereerd voor dit verband. Ten eerste zouden kinderen met AD/HD een specifieke allergie voor geraffineerde suiker kunnen hebben. Een tweede opvatting is dat suikerinname cognitie en gedrag beïnvloedt door een vorm van functionele hypoglykemie. Deze laatste hypothese wordt ondersteund door aanwijzingen voor een abnormaal glucosemetabolisme bij verschillende groepen hyperactieve kinderen. Een meta-analyse, die 15 jaar geleden werd uitgevoerd, concludeerde dat er geen bewijs was dat suikerinname hyperactiviteit veroorzaakte of de cognitieve prestaties beïnvloedde. Een recenter onderzoek was echter iets minder eenduidig: 25% van de studies vond enig bewijs voor verhoogde hyperactiviteit en onoplettendheid na inname van suiker. Een kanttekening is dat de verwachtingen van de ouders een rol lijken te spelen in deze associatie. Moeders die geloofden dat suiker symptomen veroorzaakte, waren kritischer en directer en beoordeelden hun kind eerder als storend nadat hun was verteld dat het kind suiker had ingenomen in plaats van een placebo.
5.2. Voedingsadditieven
In de jaren zeventig concludeerde Feingold dat 50% van de kinderen met AD/HD een bijzondere gevoeligheid vertoonden voor kleurstoffen, conserveringsmiddelen en natuurlijke salicylaten in de voeding en hij beval diëten aan die vrij waren van deze additieven als behandeling. Hoewel vroege artikelen en een meta-analyse concludeerden dat het Feingold dieet weinig invloed had op AD/HD symptomen, suggereert recent onderzoek dat subgroepen van kinderen bijzonder gevoelig kunnen zijn voor deze stoffen. Bovendien hebben niet-klinische pediatrische monsters een toename van hyperactiviteit aangetoond na inname van voedselkleurstof en een conserveringsmiddel. Bij kinderen op de kleuterschool met AD/HD werd een conserveermiddel- en kunstmatige smaakstofvrij dieet geassocieerd met een verminderde door de ouders beoordeelde hyperactiviteit. Klinische evaluaties wezen echter niet op verbetering. Op dit moment lijkt het erop dat subgroepen van kinderen bijzonder gevoelig zijn voor kunstmatige additieven, maar deze associatie is niet specifiek voor kinderen met AD/HD
5.3.
Er zijn verschillende studies die suggereren dat het beperken van voedsel, gevolgd door het systematisch en geleidelijk herintroduceren van verkeerde voedingsmiddelen, een positief effect kan hebben op het verminderen van hyperactief gedrag. Hoewel er meerdere “weinig voedsel” diëten bestaan, werd een algemeen toegepast beperkend dieet ontwikkeld door Egger et al. en omvat een beperkt aantal voedingsmiddelen uit elke groep, waaronder vlees (lam, kalkoen), koolhydraten (rijst, aardappelen), groenten (wortelen, kool), en fruit (appels, bananen). Nadat de voordelen van dit gewoonlijk goed verdragen dieet duidelijk zijn geworden, wordt geleidelijk weer nieuw voedsel geïntroduceerd en in het geval van AD/HD wordt het gedrag zorgvuldig geobserveerd. Hoewel er enige aanwijzingen zijn dat kinderen met voedselallergieën enige gedragsverbetering kunnen vertonen met de oligoantigene aanpak, lijken de klinische effecten van deze dieetinterventie gering, vooral in vergelijking met methylfenidaat. Bovendien maken methodologische problemen zoals de kleine steekproef, het ontbreken van blindering, en het te veel vertrouwen op de beoordelingen van de ouders, de resultaten moeilijk te interpreteren. Het is waarschijnlijk dat bij kinderen met zowel AD/HD als voedselallergieën, dieetinterventie een nuttige aanvullende therapie kan zijn.
6. Homeopathie
Homeopathische geneeskunde is gebaseerd op het concept van gelijk behandelen met gelijken. Elke stof die een specifieke ziekte kan veroorzaken, wordt in verminderde en/of verdunde doses toegediend als middel om de aandoening te behandelen. De behandeling wordt vaak geïndividualiseerd op basis van de specifieke symptomen en persoonlijkheidskenmerken van de patiënt.
Een Cochrane-paper vond vier studies die voldeden aan hun criterium van willekeurige of quasi-willekeurige toewijzing. De actieve behandelingen waren ofwel verum ofwel mengsels van homeopathische stoffen waaronder selenium en natriumfosfaat. Er was geen bewijs dat homeopathische behandeling effectief was in het verminderen van symptomen zoals gerapporteerd op door ouders ingevulde gedragsbeoordelingsschalen of cognitieve taken. Frei en collega’s, die één van de studies uitvoerden, stelden vragen bij de geschiktheid van het evalueren van resultaten gebaseerd op slechts enkele maanden van behandeling. Zij merkten op dat homeopathische behandelingen gemiddeld 6 1/2 maand nodig hadden om de symptomen met 50% te verminderen. Frei en collega’s ontdekten ook dat kinderen die met methylfenidaat werden behandeld, langzamer reageerden op homeopathische behandeling, zelfs nadat de stimulerende medicatie was gestaakt.
7. Cognitief-gedragsmatige interventies
7.1. Neurofeedback
ADHD wordt in verband gebracht met atypische patronen van corticale arousal. Kwantitatieve EEG studies suggereren dat kinderen met AD/HD vaak een patroon van corticale hypoarousal vertonen in hersengebieden die geassocieerd worden met alertheid, aandacht, en zelfcontrole. Hoewel dit minder vaak voorkomt, vertoont een kleinere groep patiënten hyperarousal met een toename van snelle EEG-frequenties in dezelfde gebieden. Deze afwijkingen kunnen structurele verschillen in neuroreceptordichtheid weerspiegelen, evenals veranderde neurotransmitteractiviteit voor dopamine en noradrenaline met mogelijke betrokkenheid van serotonine en acetylcholine.
Deze atypische neurologische bevindingen vormen de basis van neurofeedback. Terwijl EEG-monitoring plaatsvindt, voeren kinderen taken uit terwijl informatie over hun neuro-elektrische signalen wordt vertaald in grafische displays, lichtjes of tonen. Daarnaast kunnen patiënten cartoonachtige videofiguren bewegen door middel van cognitief-gedragsmatige activiteit om specifieke EEG-patronen in stand te houden. Het algemene doel is dat de patiënt gedurende een periode van 45 minuten een corticaal activeringspatroon laat zien dat vergelijkbaar is met dat van leeftijdgenoten. Sessies worden gewoonlijk wekelijks of tweewekelijks gepland voor 45 minuten tot een uur. Het gemiddelde aantal trainingssessies is 43 met een bereik van 34 tot 50 .
Resultaten van niet-gerandomiseerde trials en een recente meta-analyse geven aan dat kinderen die neurofeedback krijgen betere prestaties laten zien op aandachtstaken zoals de Test of Variable Attention (TOVA), evenals verminderde door ouders beoordeelde onoplettendheid en impulsiviteit . Een vergelijking van neurofeedback met een andere alternatieve therapie, aandachtsvaardigheidstraining, toonde aan dat beide behandelingen effectief waren in het verminderen van door ouders beoordeelde AD/HD symptomen. Neurofeedback was echter geassocieerd met grotere vermindering van zowel ouder- als leerkrachtgerelateerde symptomen. Tenminste twee studies hebben aangetoond dat neurofeedback even effectief is als stimulerende medicatie. Monastra ontdekte dat de patiënten die neurofeedback kregen hun cognitief-gedragsmatige winst beter leken te behouden wanneer de medicatie werd teruggetrokken voor een periode van één week. Bovendien werd bij kinderen die stimulerende medicatie gebruikten, toevoeging van neurofeedback geassocieerd met verlaging van de dosering.
Hoewel neurofeedback veelbelovend lijkt, is de onderbouwing ervan in twijfel getrokken. Tot op heden zijn de meeste neurofeedbackstudies gebaseerd op zelf (d.w.z. door de ouders) geselecteerde steekproeven en de meerderheid baseert zich op niet-geblindeerde beoordelingen van ouders en laboratoriumtaakprestaties als uitkomstmaten. De afwezigheid van consistente door de leraar beoordeelde verbetering, samen met de niet-representativiteit van cognitieve taken voor “echte” academische eisen en de weinige follow-up studies na de behandeling, geeft reden tot bezorgdheid over de generaliseerbaarheid van neurofeedback.
Non-specifieke factoren die optreden tijdens neurofeedback therapie zoals de meerdere maanden van regelmatig therapeutcontact met kinderen, herhaalde beoordeling van aandachtsvaardigheden, oudereducatie, en gedragstraining maken het moeilijk om te concluderen dat EEG feedback specifiek verantwoordelijk is voor de gerapporteerde 60-75% verbeteringspercentages . In de recente meta-analyse was de vergelijkende effectiviteit van neurofeedback substantieel minder in de weinige gerandomiseerde studies met een “semiactieve” controle interventie. De tijd en kosten (30 tot 40 sessies à $75,00 tot $150,00) kunnen voor veel ouders onbetaalbaar zijn, vooral wanneer ze niet door de verzekering worden gedekt.
7.2. Cognitieve training
In neuropsychologisch opzicht wordt AD/HD gekenmerkt door een verminderd executief functioneren, waaronder planning, redeneren en inhibitie van reacties. Een bijzonder belangrijke cognitieve functie die aan deze vaardigheden ten grondslag ligt is het werkgeheugen – het vermogen om informatie mentaal “vast te houden” terwijl men bewerkingen uitvoert, zoals berekeningen. Kinderen en volwassenen met AD/HD vertonen uitgesproken tekorten in het werkgeheugen. Laboratoriumonderzoek wijst uit dat stimulerende medicatie de prestaties op taken met betrekking tot het werkgeheugen verbetert.
Er zijn verschillende in de handel verkrijgbare computergestuurde trainingsprogramma’s die zijn ontworpen om het werkgeheugen en de concentratie bij patiënten met AD/HD te verbeteren. Cogmed, een commercieel programma, omvat visueel-ruimtelijke en verbale taken waarbij de patiënt kort een patroon of verbaal materiaal zoals fonemen of letters op een scherm bekijkt en dit vervolgens toepast op een patroon op het volgende scherm. De training wordt vaak uitgevoerd in vijf sessies van 30 tot 40 minuten gedurende ongeveer vijf weken. Zodra het kind en zijn ouders met de procedure vertrouwd zijn, kunnen de trainingssessies op een thuiscomputer worden uitgevoerd. Verscheidene klinische studies wijzen op een significante verbetering vóór en na de training op gecomputeriseerde taken die generaliseerbaar zijn naar nieuwe cognitieve tests. In een studie met een follow-up van zes maanden na de training, meldden de ouders dat de aandacht aanzienlijk verbeterd was en behouden bleef. De psychologen gaven echter geen klinisch significante verbetering van de cognitieve vaardigheden aan na zes maanden behandeling. In termen van effectgrootte concludeerden de auteurs dat de voordelen van de training vergelijkbaar waren met die van methylfenidaat.
Hoewel geheugentraining minder goed is bestudeerd dan neurofeedback, zijn de tijdsbesteding en de kosten vergelijkbaar. Commerciële programma’s zoals CogMed vereisen dat een speciaal opgeleide “coach” fysiek of per telefoon aanwezig is tijdens de training. Hoewel veelbelovend, is cognitieve training waarschijnlijk effectiever voor symptomen van onoplettendheid met aanzienlijk minder voordeel voor hyperactiviteit.
7.3. Yoga
Onderzoek naar yoga wijst uit dat het neurofysiologische functies beïnvloedt, waaronder zuurstofverbruik, lateralisatiepatronen, en cognitie – allemaal patronen die vaak atypisch zijn bij kinderen met AD/HD . Hoewel yoga geen eenduidig geheel van technieken is, is een fundamentele procedure voor AD/HD ademhalings-training met een focus op ritmische in- en uitademing die de activiteit van het sympathische zenuwstelsel vermindert en tegelijkertijd een aandachtsfocus oplevert. Samen met de ademhaling worden houdingsoefeningen uitgevoerd, samen met progressieve ontspanning. Tenslotte kan yoga ook visuele fixatie op een object zoals een kaarsvlam of mentale visualisatie van een woord of vorm omvatten. Twee studies die yoga toepassen op kinderen met AD/HD hebben gesuggereerd dat het milde voordelen kan hebben die additief kunnen zijn met medicatie effecten. Er lijkt een dosis-respons relatie te zijn, waarbij meer yogasessies worden geassocieerd met een grotere verbetering van de leerkrachtwaardering van hyperactiviteit/impulsiviteit.
Ouders die samen met hun kinderen aan yoga deelnamen, meldden vermindering van stress en verbetering in het omgaan met hun kind. Na de behandeling gaven de ouders aan dat hun kinderen een verbeterd gevoel van eigenwaarde hadden en minder gedragsproblemen vertoonden
7.4.
7.4. Massage
Er zijn verschillende studies die het effect van therapeutische massage op adolescenten met AD/HD hebben onderzocht. Hoewel de beweegredenen voor deze therapie niet goed zijn verwoord, zijn er aanwijzingen dat massage EEG-patronen verhoogt die in verband worden gebracht met aandacht, evenals vagale tonus. Een verhoogde vagale cardiale controle kan een verhoogde motorische inhibitie bewerkstelligen.
Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek wees uit dat adolescenten die wekelijks of tweewekelijks massagetherapie kregen, een verbeterde stemming vertoonden, evenals een verbetering van het door de leraar beoordeelde gedrag in de klas. Bovendien bleken leerlingen met AD/HD zich aanzienlijk beter te concentreren op hun taak – van 47% van de tijd bij de les zijn tot 75% aan het eind van tien opeenvolgende schooldagen van 15 minuten massagesessies. De duur van de interventie – in totaal 10 dagen tot vier weken – zal waarschijnlijk geen blijvende voordelen opleveren nadat de reguliere massage is afgelopen. Bovendien, in de weinige studies die werden uitgevoerd, was de medicatiestatus onduidelijk.
7.5. Meditatie
Mindfulness-meditatie houdt in dat mensen worden getraind om waarnemers te zijn van hun voortdurende gedachten en gevoelens, zonder te proberen deze interne ervaringen te veranderen. Verschillende studies van mindfulness meditatie bij volwassenen hebben gesuggereerd dat het gunstige effecten kan hebben op cognitieve activiteiten zoals het schakelen van set en mogelijk, in het verbeteren van het werkgeheugen . Er zijn relatief weinig studies over meditatietechnieken toegepast op AD/HD bij kinderen en de rapporten zijn gebaseerd op kleine steekproeven. Tot nu toe zijn de resultaten gemengd: één studie geeft een verbetering aan in de beoordeling van impulsiviteit door de ouders en een verbetering in de prestaties op een aandachtsmaatstaf, en een andere studie geeft een verbetering aan in het gedrag in de klas zonder een door de ouders gerapporteerde verbetering
7.6. Groene ruimte
Groene ruimte is de term die wordt gebruikt om een natuurlijke groene omgeving te beschrijven met bomen en gras. Blootstelling aan groene ruimte als een vorm van behandeling is gebaseerd op Attention Restoration Theory (ART). ART gaat uit van twee vormen van aandacht: onvrijwillige en vrijwillige. In deze theorie komt een tekort aan aandacht voort uit een overbelaste of vermoeide vrijwillige aandacht. Wanneer de vrijwillige aandacht meer wordt gevraagd, wordt het volhouden van de aandacht moeizamer en ineffectief. Net als bij rust of slaap, zorgen activiteiten die een beroep doen op onvrijwillige aandacht ervoor dat de vrijwillige aandacht zich kan herstellen. Aanhangers van ART geloven dat verschillende soorten omgevingen verschillende effecten hebben op de aandacht. Die omgevingen, zoals het klaslokaal, die meer inspannende vormen van aandacht vereisen, zijn vermoeiend. Buitenomgevingen met groene ruimte daarentegen zijn zacht absorberend en doen een beroep op onvrijwillige aandacht terwijl ze vrijwillige aandacht herstellen.
In een onderzoek meldden ouders van kinderen met ADHD een grotere symptoomverbetering nadat kinderen hadden deelgenomen aan activiteiten in “natuurlijke” omgevingen vergeleken met binnen- of kunstmatig gebouwde buitenomgevingen zoals betonnen speelplaatsen. Terwijl directe pre-post groene ruimte blootstelling studies zijn beperkt, een recente studie bleek dat kinderen met ADHD beter presteerden op een verbale taak gevoelig voor concentratie na het nemen van een wandeling in een park in vergelijking met een woonwijk of de binnenstad omgeving . Effectgroottes waren vergelijkbaar met die geassocieerd met methylfenidaat behandeling. Hoewel interessant, zijn er weinig gegevens om de duur van de blootstelling aan groene ruimte of de duur van de verbeterde cognitieve functioneren na blootstelling aan te geven.
8. Conclusie
Tot op heden zijn complementaire en alternatieve therapieën voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit bij kinderen niet consistent ondersteund. Relatief weinig studies omvatten gerandomiseerd gecontroleerd placebo-onderzoek. Het uitvoeren van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken is vooral een uitdaging in de complementaire en alternatieve geneeskunde, omdat een belangrijke therapeutische factor het geloof van de deelnemers in de werkzaamheid van CAM lijkt te zijn, evenals hun relatie met de aanbieder. Bovendien kunnen interventies zoals neurofeedback en geheugentraining, die meerdere maanden van geïndividualiseerde sessies vereisen, voordelig zijn voor patiënten en hun ouders vanwege de niet-specifieke factor van geïndividualiseerde aandacht van een geestelijk verzorger. Vanwege zelfselectie en verwachtingspatronen, en vanwege de onbekende werkzaamheid van CAM tegenover de bewezen werkzaamheid van stimulerende medicatie, is het moeilijk om echte gerandomiseerde CAM studies voor AD/HD uit te voeren. Bovendien hadden veel van de onderzochte trials een bijzonder hoog uitvalpercentage.
Van de onderzochte therapieën lijkt neurofeedback de sterkste onderbouwing te hebben. Deze behandeling verdient verder onderzoek. Opgemerkt moet echter worden dat de meeste van de gepubliceerde trials van deze behandeling weliswaar enkele van de hierboven genoemde beperkingen hebben, maar ook zijn geschreven door mensen met een sterke loyaliteit aan deze therapie. Van de voedingssupplementen die op papier zijn gezet, kunnen omega-3 oliën en mogelijk zink ook enig bijkomend voordeel hebben in combinatie met stimulerende farmacotherapie.
De mogelijke negatieve effecten van bijna alle op papier gezette behandelingen zijn te verwaarlozen. Gezien het feit dat zeer weinig van deze behandelingen zijn getest in head-to-head trials met gevestigde therapieën zoals methylfenidaat, is het moeilijk om definitieve conclusies te trekken over de mogelijke klinische werkzaamheid. Niettemin suggereert de consistente bevinding dat tot 30% van de kinderen met AD/HD niet reageert op stimulerende medicatie en de lichamelijke bijwerkingen van farmacotherapie dat er een duidelijke rol is weggelegd voor doeltreffende alternatieve en complementaire therapieën. Onderzoeken tot nu toe suggereren echter dat naarmate de onderzoeksopzet strikter wordt, de kans op het vinden van een positief effect voor alternatieve therapieën voor AD/HD afneemt. Therapieën zoals neurofeedback, omega-3s, of zinksupplementen, die heilzaam kunnen zijn, kunnen optimaal voordeel aantonen wanneer ze de gevestigde behandelingen, waaronder stimulerende medicatie, aanvullen.