CMS definieert ‘hoog risico’ als een patiënt met een:
- naaste verwant (broer of zus, ouder, of kind) die darmkanker of een adenomateuze poliep heeft gehad
- familiegeschiedenis van familiaire adenomateuze polyposis
- familiegeschiedenis van erfelijke non-polyposis colorectale kanker
- persoonlijke geschiedenis van adenomateuze poliepen
- persoonlijke geschiedenis van colorectale kanker
- inflammatoire darmziekte, waaronder de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
Modifier PT
CMS heeft de PT-modifier ontwikkeld om aan te geven dat een colonoscopie die als screening was gepland, is omgezet in een diagnostische of therapeutische procedure. De PT modifier (colorectal cancer screening test, converted to diagnostic test or other procedure) wordt aan de CPT code toegevoegd.
Bijv. als een niet-hoog-risico patiënt zich meldt voor een screening colonoscopy en de zorgverlener een poliepverwijdering uitvoert met een hete biopsietang, zou u code 45384-PT rapporteren met een primaire diagnose code van Z12.11 gevolgd door de juiste poliep diagnose code (bijv, K63.5).
Sommige commerciële betalers volgen de CMS richtlijnen voor het gebruik van de PT modifier, maar sommige doen dat niet. Het is altijd goed om de richtlijnen van uw betaler te controleren voordat u de claim indient om specifieke vereisten te verifiëren.
Colorectale kankerscreening dekking
Er zijn verschillende organisaties die richtlijnen hebben uitgevaardigd over colorectale rectale screening. Hoewel de meeste richtlijnen routinescreening aanbevelen voor volwassenen vanaf de leeftijd van 50 jaar, kunnen de frequentie en de leeftijd voor screening, evenals de voorkeursmethode voor screening, verschillen. Als de patiënt wordt beschouwd als een hoog risico voor colorectale kanker, kan dit ook de screeningsrichtlijnen veranderen.
Volgens CMS worden screeningscolonoscopieën eens in de 120 maanden gedekt, of 48 maanden na een vorige flexibele sigmoïdoscopie, en er is geen minimumleeftijd vereist. Voor hoog-risico patiënten wordt een colonoscopie eens in de 24 maanden gedekt. Hoewel de screening is gedekt, als een poliep of ander weefsel wordt gevonden en verwijderd tijdens de colonoscopie, kan de patiënt nog steeds verantwoordelijk zijn voor 20% van het door Medicare goedgekeurde bedrag voor de medische diensten, en een copayment in de ziekenhuisomgeving. Deel B aftrekbaar is niet van toepassing.
Kijk naar deze bronnen voor meer informatie: