Chronische bekkenpijn en prostatitis: symptomen, diagnose en behandeling

Inleiding

Chronic pelvic pain syndrome (CPPS) en chronische prostatitis zijn langdurige aandoeningen die slecht worden begrepen, moeilijk te behandelen zijn en waarvoor momenteel geen genezing bestaat. Zij veroorzaken niet alleen een reeks storende symptomen – waaronder ernstige pijn, erectiestoornissen en plas- en darmproblemen – waarmee patiënten vaak moeilijk kunnen omgaan, maar zij kunnen ook een schadelijk effect hebben op het psychologisch welzijn van het individu.

Chronic pelvic pain syndrome

Deze niet-maligne pijn wordt waargenomen in structuren zoals de spieren en zenuwen van het bekken en is ten minste zes maanden aanhoudend of terugkerend – de minimale tijdsduur om bekkenpijn als chronisch te beschouwen. ‘Waargenomen’ geeft aan dat de patiënt en de clinicus, naar beste vermogen op basis van de anamnese, het onderzoek en de onderzoeken (indien van toepassing) de pijn hebben gelokaliseerd als gevoeld in het gespecificeerde anatomische bekkengebied (Fall et al, 2010).

CPPS kan verschillende aandoeningen omvatten die pijn veroorzaken in de verschillende anatomische structuren rond de prostaat, waaronder verschillende spiertypen, zenuwen en benige structuren in het bekken, de buik en de wervelkolom (Rees et al, 2015). De oorzaken worden niet volledig begrepen; CPPS wordt vermoedelijk niet veroorzaakt door een infectie, maar een aantal andere factoren kunnen een rol spelen (Prostate Cancer UK, 2015). Er is een reeks genetische variaties beschreven die chronische bekkenpijn kunnen verklaren (Marszalek et al, 2009).

Prostatitis

Prostatitis, dat bijdraagt aan CPPS, is een reeks symptomen waarvan wordt gedacht dat ze worden veroorzaakt door een infectie of ontsteking van de prostaatklier. Het komt vaak voor maar wordt slecht begrepen (European Association of Urology, 2014; Pavone-Macaluso, 2007), en vormt een aanzienlijke last in termen van fysieke symptomen, emotioneel leed en financiële kosten (Schaeffer, 2008; Calhoun et al, 2004; McNaughton Collins et al, 2001). Mannen met prostatitis hebben een zeer slechte kwaliteit van leven: deze is vergelijkbaar met die van mensen met aandoeningen zoals instabiele angina pectoris, inflammatoire darmziekten of congestief hartfalen.

De aandoening treft mannen van alle leeftijden, maar komt het meest voor bij mannen tussen de 36 en 50 jaar. Bij sommige oudere mannen kan de aandoening het gevolg zijn van een normale prostaatvergroting; het is bekend dat bij obstructieve urinelozing een verhoogde druk van de detrusor nodig is om de blaas te legen, wat mannen kan predisponeren voor een terugvloei van urine in de prostaatklier (Kirby et al, 1982).

Een systematische review vond een prevalentie van prostatitis symptomen van 8,2% (range 2,2-9,7%) in een populatie van meer dan 10.600 mannen (Krieger et al, 2008) terwijl, tussen april 2016 en maart 2017, het specialistisch verpleegkundig team van Prostate Cancer UK 289 contacten ontving van mannen die hulp zochten over prostatitis.

De aandoening kan acuut of chronisch zijn, bacterieel of niet-bacterieel, en de symptomen kunnen optreden met of zonder tekenen van infectie. Het wordt gecategoriseerd als:

• Acute bacteriële prostatitis;
• Chronische bacteriële prostatitis (zeldzaam);
• Chronische niet-bacteriële prostatitis/CPPS;
• Asymptomatische inflammatoire prostatitis (Krieger et al, 1999).

Chronische prostatitis

Chronische niet-bacteriële prostatitis is het meest voorkomende type dat wordt ervaren (Daniels et al, 2007; Clemens et al, 2005) en wordt gedefinieerd als urologische pijn of ongemak in het bekkengebied geassocieerd met urinaire symptomen en/of seksuele disfunctie die ten minste drie maanden duren (Krieger et al, 1999). Hoewel het een goedaardige aandoening is, kan het de kwaliteit van leven ernstig verminderen, omdat patiënten vaak aanzienlijke fysieke en psychologische morbiditeit ervaren (PCUK, 2015).

Chronische prostatitis is gerelateerd aan CPPS vanwege de volgende mogelijke oorzakelijke factoren:

• Uiter die de prostaatklier binnendringt (Kirby et al, 1982); de prostatische utricle cyste en de verwijde prostatic duct in de perifere zone van de prostaat moeten worden herkend als prostaatbenigne laesies en zijn betrokken bij urinereflux in de prostaat (Inamura et al, 2016);
• Een infectie die niet uit tests blijkt;
• Inflammatie van de zenuwen rond de prostaatklier;
• Problemen met zenuwen die pijnsignalen naar de hersenen sturen zonder lichamelijke oorzaak;
• Stress en/of angst;
• Problemen met, of eerdere schade aan, de bekkenbodemspieren.

Symptomen en comorbiditeiten

Het kenmerk van chronische prostatitis en CPPS is aanhoudende en invaliderende pijn (Kwon en Chang, 2013), maar beide aandoeningen kunnen een breed scala aan symptomen veroorzaken met betrekking tot pijn, urinefunctie, kwaliteit van leven en seksuele disfunctie (Kaders 1 en 2). Elke man wordt anders getroffen en de symptomen kunnen constant of intermitterend zijn.

Veel mechanismen die betrokken zijn bij CPPS vinden hun basis in het centrale zenuwstelsel (EAU, 2014), daarom wordt het ook wel bekkenmyoneuropathie genoemd. Getroffen mannen hebben meer kans op het ontwikkelen van allergieën, fibromyalgie, chronisch vermoeidheidssyndroom, prikkelbare darmsyndroom en angststoornissen zoals paniekaanvallen en obsessieve-compulsieve stoornis (Sinclair, 2014).

Inflammatie in de prostaat kan een stijging van de bloedspiegels van prostaat-specifiek antigeen (PSA) veroorzaken, wat angst kan veroorzaken – aangezien een verhoogde PSA-spiegel een potentiële marker van prostaatkanker is. Er is echter discussie over de vraag of aanhoudende of terugkerende ontsteking van de prostaat kan leiden tot de ontwikkeling van prostaatkanker. Er zijn studies aan de gang om te bepalen of het verminderen van ontstekingen prostaatkanker kan voorkomen (Walsh en Worthington, 2012).

Persistente en recidiverende bekkenpijn kan de kwaliteit van leven aanzienlijk verminderen (Turner et al, 2002), met als gevolg een verstoorde slaap, vermoeidheid, teruggetrokkenheid, sociaal isolement, schaamte, woede en depressie, en in sommige gevallen suïcidale gevoelens (Wood, 2013).

Beoordeling en onderzoeken

De klinische diagnose van CPPS en/of chronische prostatitis berust op de anamnese van de patiënt en lichamelijk onderzoek. Verschillende onderzoeken worden uitgevoerd om tekenen op te sporen en andere pathologieën uit te sluiten.

Symptom scoring

Patiënten worden normaal gesproken beoordeeld met behulp van de Chronic Prostatitis Symptom Index van de Amerikaanse National Institutes of Health, waarin zaken met betrekking tot pijn, urinelozing en kwaliteit van leven worden gescoord. Patiënten met chronische prostatitis en/of CPPS worden niet langer beschouwd als een homogene groep die door één enkele ziekte-entiteit wordt getroffen, zodat een nieuwer instrument, de UPOINT-classificatie, steeds meer wordt gebruikt (Nickel en Shoskes, 2009). Deze classificeert tekenen en symptomen in zes domeinen:

• Urinair;
• Psychosociaal;
• Orgaanspecifiek;
• Infectie;
• Neurologisch/systemisch;
• Tenderness.

Een betrouwbaar instrument om urinaire symptomen te beoordelen is de International Prostate Symptom Score.

Lichamelijk onderzoek

Als CPPS en/of chronische prostatitis wordt vermoed, moet onderzoek van de buik en uitwendige genitaliën (Rees et al, 2015; National Institute for Health and Care Excellence, 2010) en een digitaal rectaal onderzoek (Rees et al, 2015) worden uitgevoerd. Dit laatste kan een gevoelige prostaat bij palpatie aan het licht brengen; het zal de gezondheidswerker ook in staat stellen om de gevoeligheid van de bekkenbodemspieren en het vermogen om te ontspannen en samentrekken te beoordelen.

Onderzoek om andere pathologieën uit te sluiten

Urodynamisch onderzoek kan een verminderde urinestroom, onvolledige ontspanning van de blaashals en de urethra van de prostaat en/of een abnormaal hoge urethrale sluitingsdruk in rust aantonen (Shergill et al, 2010). Om infectie op te sporen, omvatten gebruikelijke onderzoeken een urinedipsticktest en/of een urinemonster in de vroege ochtend en uitgedrukte prostaatafscheidingen voor cultuur/microscopie (Rees et al, 2015).

Een screening op seksueel overdraagbare infecties moet worden overwogen, en een urethrale swab en kweek moeten worden afgenomen als urethritis wordt vermoed (Rees et al, 2015).

Uroflometrie, retrograde urethrografie en/of een blaasscan helpen urineretentie uit te sluiten, terwijl cystoscopie kan worden uitgevoerd om blaasuitgangsobstructie, blaashalsstenose, blaaskanker of urethrale strictuur uit te sluiten (Rees et al, 2015).

Magnetische resonantiebeeldvorming en gecomputeriseerde tomografie zijn nuttig om een prostaatabces uit te sluiten (Venyo, 2011). Een aantal andere onderzoeken kan nuttig zijn; als prostaatkanker een punt van zorg is, kan bijvoorbeeld een bloedonderzoek worden gedaan om het PSA-niveau te meten.

Seksuele en psychologische factoren

Het afnemen van een gedetailleerde seksuele anamnese is essentieel. Patiënten die informatie over seksueel misbruik onthullen, moeten met tact worden behandeld en, met hun toestemming, moeten de relevante instanties worden ingeschakeld.

Patiënten moeten ook worden beoordeeld op de psychologische gevolgen van hun symptomen met behulp van een geschikt instrument, zoals de Patient Health Questionnaire-9 om de ernst van de depressie te controleren of de zeven-item Generalised Anxiety Disorder Assessment. Als zij een lage stemming ervaren en deze toeschrijven aan de pijn, kan psychologische pijnbestrijding nodig zijn.

Behandeling

Gezondheidswerkers in de eerstelijnsgezondheidszorg verkeren in een ideale positie om chronische prostatitis/CPPS vast te stellen, patiënten de beschikbare behandelingsopties uit te leggen, en de juiste therapie en voortdurende ondersteuning te bieden. Het is essentieel om fysieke en emotionele en/of psychologische interventies te combineren, en een multiprofessionele aanpak te hanteren.

Er zijn geen bewezen behandelingen die de symptomen consequent verlichten, maar de behandelingsmogelijkheden worden steeds beter (Strauss en Dimitrakov, 2010). Er zijn echter weinig gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) gericht op chronische prostatitis/CPPS, dus meer onderzoek is nodig.

Chronische prostatitis en CPPS kunnen refractair zijn, in welk geval ze behandeling door gespecialiseerde professionals vereisen. Als de hieronder geschetste opties voor medicamenteuze behandeling niet effectief zijn, moeten patiënten worden doorverwezen naar de tweedelijnszorg (Rees et al 2015).

De ‘3 A’s’

Antibiotica, alfablokkers en ontstekingsremmers – de ‘3 A’s’ van medicamenteuze behandeling – worden allemaal gebruikt om chronische prostatitis en CPPS te behandelen (Thakkinstian et al, 2012).

Antibiotica hebben mogelijk een matig effect op pijn, urinaire symptomen en kwaliteit van leven, en moeten worden overwogen als een eerste behandelingsoptie (Rees et al, 2015).

Net als antibiotica hebben alfablokkers mogelijk een bescheiden effect op urinesymptomen, pijn en kwaliteit van leven. Ze moeten worden overwogen als een eerste behandelingsoptie bij mannen met problemen met de urinelozing, omdat ze helpen de spieren van de prostaat en de blaashals te ontspannen. Bijwerkingen zijn onder meer:

• Verminderde of retrograde ejaculatie;
• Nasale congestie;
• Duizeligheid;
• vermoeidheid.

Als binnen 4-6 weken geen verlichting van de symptomen wordt gezien met alfablokkertherapie, moet een alternatieve alfablokker worden overwogen.

Non-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), zoals ibuprofen, worden soms voorgeschreven. Hoewel er geen sterk bewijs is dat ze effectief zijn, vinden sommige mannen dat ze symptomen zoals pijn verlichten. Sommige NSAID’s zijn vrij verkrijgbaar, maar mannen moeten ze altijd met hun huisarts bespreken vanwege de mogelijke bijwerkingen (zoals maagirritatie en maagzweren).

Andere opties voor pijnbestrijding

Sommige medicijnen kunnen ongemak of pijn verlichten; soms kan een vrij verkrijgbaar medicijn zoals paracetamol effectief zijn. Lage doses antidepressiva (zoals amitriptyline) of anti-epileptica (zoals gabapentine of pregabaline) kunnen worden gebruikt om langdurige pijn te behandelen. Allopurinol, dat het urinezuurgehalte in het bloed verlaagt, kan ook de pijn verlichten en de plasklachten verlichten.

Behandeling van plasklachten

Een recente studie bij mannen met CPPS/chronische prostatitis concludeerde dat de kwaliteit van leven meer wordt beïnvloed door pijn dan door plasklachten (Wagenlehner et al, 2013). Urinaire symptomen moeten echter nog steeds worden onderzocht, en moeten worden behandeld in lijn met de richtlijn voor symptomen van de lagere urinewegen bij mannen (NICE, 2010).

Erectiestoornissen behandelen

Erectiestoornissen zijn een belangrijk punt van zorg bij mannen met prostatitis en moeten worden behandeld volgens de richtlijnen van de British Society for Sexual Medicine (2013).

Chirurgie

Het bewijs over het nut van chirurgie is zeer beperkt. Technieken zijn onder meer:

• Prostatectomie;
• Transurethrale resectie van de prostaat;
• Transrectale high-intensity focused ultrasound;
• Transurethrale naaldablatie van de prostaat;
• Transurethrale microgolfthermotherapie.

Er zijn echter grote RCT’s nodig voordat harde conclusies kunnen worden getrokken over de effectiviteit ervan (Rees et al, 2015).

Complementaire therapieën

Complementaire therapieën kunnen ook nuttig zijn. Acupunctuur blijkt een veilige, effectieve, duurzame behandeloptie te zijn als het gaat om het verminderen van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven bij mannen met refractaire chronische prostatitis/CPPS (Chen en Nickel, 2003).

Therapie met het bioflavonoïde quercetine wordt goed verdragen en geeft significante symptomatische verbetering bij de meeste mannen met het chronisch bekkenpijnsyndroom (Shoskes et al, 1999).

Een eenvoudig middel zoals het kruidensupplement serenoa repens (zaagpalmetto) heeft naar verluidt een ontspannend effect op de gladde spieren van de urinesfincter, een sterk ontstekingsremmend effect, en een antiproliferatief effect (Wagenlehner et al, 2011).

Fysieke technieken zoals gespecialiseerde fysiotherapie en biofeedback kunnen mannen helpen om hun bekkenbodemspieren beter onder controle te krijgen. Er is echter geen bewijs voor het gebruik van repetitieve prostaatmassage (Rees et al, 2015).

Psychologische therapieën

Patiënten met chronische aandoeningen moeten vaak hun aspiraties bijstellen en ook hun levensstijl en werkomstandigheden aanpassen. Velen rouwen om hun situatie, anderen hebben langdurig verdriet en ontwikkelen psychiatrische stoornissen – meestal depressie of angst (Turner en Kelly, 2000). Counseling en cognitieve gedragstherapie kunnen worden overwogen en zijn toegankelijk via de huisarts, die patiënten kan doorverwijzen naar geschikte specialisten.

Zelfmanagement en veranderingen in levensstijl

Een reeks zelfmanagementmaatregelen kan de symptomen verlichten (kader 3). Het kan nuttig zijn voor patiënten om een dagboek bij te houden van symptomen, voedsel- en vochtinname, lichaamsbeweging en de hoeveelheid ervaren stress; dit zal hen helpen om triggers te identificeren en te vermijden (PCUK, 2015). Sommigen vinden online forums en steungroepen voor lotgenoten nuttig, zoals die worden aangeboden door de British Prostatitis Support Association.

Hulp

Het herkennen en beheren van de emotionele en psychologische dimensies van langdurige aandoeningen kan een uitdaging zijn voor zowel patiënten als zorgverleners.

Zorgverleners in de eerste- of tweedelijnsgezondheidszorg moeten begrijpen wat mannen met chronische prostatitis of CPPS ervaren, zodat zij de juiste fysieke, psychologische en emotionele ondersteuning kunnen bieden. Voorlichting en ondersteuning helpen patiënten om hun aandoening te begrijpen en om te gaan met de vaak ontwrichtende symptomen. Empathie tonen, patiënten ondersteunen bij de behandeling, hen aanmoedigen hun levensstijl te veranderen en nuttige complementaire therapieën aanwijzen, zullen allemaal helpen hoop te geven en patiënten helpen hun aandoening onder controle te krijgen en er beter mee om te gaan.