door Daniel Anderson, MD op 30 augustus 2020.
Een cataract is een vertroebeling van de natuurlijke intraoculaire kristallijne lens die het licht dat het oog binnenkomt, focust op het netvlies. Deze vertroebeling kan een vermindering van het gezichtsvermogen veroorzaken en uiteindelijk tot blindheid leiden als het niet wordt behandeld. Cataract ontwikkelt zich vaak langzaam en pijnloos, zodat het gezichtsvermogen en de levensstijl kunnen worden aangetast zonder dat iemand het beseft. Cataract is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van vermijdbare blindheid. Er bestaat geen medische behandeling om de ontwikkeling of progressie van cataract te voorkomen. Moderne cataractchirurgie, waarbij de troebele lens wordt verwijderd en een heldere intraoculaire lens (IOL) wordt geïmplanteerd, is de enige definitieve behandeling van cataract. Cataractchirurgie is de meest effectieve en meest voorkomende ingreep in de geneeskunde: elk jaar kiezen 3 miljoen Amerikanen voor een cataractoperatie, met een algemeen slagingspercentage van 97 procent of hoger wanneer de operatie in de juiste omstandigheden wordt uitgevoerd.
Cataract ontwikkelt zich vaak langzaam met een geleidelijke achteruitgang van het gezichtsvermogen die niet met een bril kan worden gecorrigeerd. Veel voorkomende klachten zijn wazig zicht, moeite met lezen bij weinig licht, slecht zicht ’s nachts, schitteringen en halo’s rond lampen, en soms dubbelzien. Andere tekenen van cataract zijn frequente veranderingen in de sterkte van de bril en een nieuw vermogen om zonder leesbril te lezen bij patiënten ouder dan 55.
Er zijn verschillende soorten cataract, waaronder leeftijdsgebonden, traumatische en metabolische. Ouderdomsgerelateerde cataract is de meest voorkomende vorm en de pathogenese is multifactorieel en wordt niet volledig begrepen. Traumatische cataract kan optreden na zowel stompe als doordringende oogletsels, maar ook na elektrocutie, chemische brandwonden, en blootstelling aan straling. Metabole cataract komt voor bij ongecontroleerde diabetici, patiënten met galactosemie, de ziekte van Wilson en myotone dystrofie.
Hoewel de meerderheid van de cataracten in de bevolking leeftijdsgebonden, of seniele, cataracten zijn, zijn er vele soorten en oorzaken van cataract. In dit artikel worden de drie meest voorkomende soorten cataract (kerncataract, corticale cataract en subcapsulaire posterieure cataract) besproken, evenals andere, minder voorkomende soorten, waaronder anterieure subcapsulaire cataract, polaire posterieure cataract, traumatische cataract, congenitale cataract en polychromatische cataract.
Bij leeftijdsgebonden cataract is de pathogenese van de ontwikkeling van cataract multifactorieel en omvat de volgende factoren:
- Compactie en verstijving van het centrale lensmateriaal (nucleaire sclerose) doordat nieuwe lagen corticale (buitenste lens) vezels zich in de loop der tijd blijven vermenigvuldigen
- Normale veranderingen in lensproteïnen (kristallijnen) die resulteren in hun chemische en structurele verandering, wat leidt tot verlies van transparantie
- Pigmentatie van lensproteïnen (geel–>bruin)
- Veranderingen in de ionische componenten van de lens
Symptomen
Een cataract wordt gedefinieerd als elke vorm van troebeling van de kristallijne lens van het oog, en elk van deze veranderingen die vervolgens leiden tot een verslechtering van de optische kwaliteit van de lens kan visuele symptomen veroorzaken. Aangezien er een grote verscheidenheid aan cataracttypen bestaat, is er een groot spectrum aan visuele symptomen die met cataractveranderingen gepaard gaan.
Deze symptomen kunnen onder meer zijn:
- Wazig zien op afstand of dichtbij (verschillende typen kunnen op afstand meer invloed hebben dan dichtbij of omgekeerd, zie hieronder)
- Glare (halo’s of strepen rond lichten, problemen met zien bij fel licht)
- moeilijkheden met zien bij weinig licht (inclusief slecht nachtzicht)
- verlies van contrastgevoeligheid
- verlies van vermogen om kleuren te onderscheiden
- Toenemende bijziendheid ofbijziendheid of verandering in refractieve status (inclusief “tweede gezichtsvermogen” fenomeen)
Risicofactoren
Risicofactoren voor de ontwikkeling van cataract zijn onder andere de volgende:
- Diabetes of verhoogde bloedsuikerspiegel
- Steroïdgebruik (oraal, IV, of geïnhaleerd)
- Ultraviolette blootstelling
- Roken
- Oculair Trauma
- Erdere oogchirurgie
- Genetische aanleg
Oculaire ziekten: Retinitis Pigmentosa, Uveitis
Gemeenschappelijke typen cataract
Leeftijdsgebonden is verreweg het meest voorkomende type cataract en het wordt onderverdeeld in 3 typen op basis van de anatomie van de menselijke lens. Er zijn Nucleaire Sclerotische, Corticale en Posterior Subcapsulaire Cataracten. Patiënten ontwikkelen vaak ondoorzichtigheid in meer dan één gebied van hun lens, wat kan leiden tot overlapping in de classificatie van cataracten.
Nucleair sclerotisch
Let op anterior witte corticale afzettingen en centrale groenbruine nucleaire kleurveranderingen.
|
Nucleaire sclerotische cataract van een 70-jarige man.Merk op dat het voorste corticale gebied helder is en de centrale kern bruin
|
Nucleair sclerotisch cataract bij een 70-jarige man (Diffuse belichting).
|
Brunescente kern na cataractextractie.
|
Etiologie
Nucleaire sclerose is de vergeling en verharding van het centrale deel van de kristallijne lens en treedt langzaam op in de loop van jaren. Als de kern van de lens verhardt, leidt dit er vaak toe dat de refractieve sterkte van de lens toeneemt en bijziendheid veroorzaakt. Dit is de reden waarom sommige patiënten die voorheen afhankelijk waren van een leesbril, deze niet langer nodig hebben zodra zich een nucleaire sclerotische cataract begint te vormen. Dit type cataract kan er ook voor zorgen dat kleuren minder levendig worden, hoewel de verandering zo geleidelijk is dat het vaak niet wordt opgemerkt.
Symptomen
- Verwijdering van het zicht van veraf in plaats van dichtbij (meestal, maar anderen kunnen een verslechtering van het lezen meer opmerken dan van de verte)
- Verhoogde bijziendheid (“tweede-zicht”-verschijnsel van verbeterd ongecorrigeerd verzicht bij hyperopen en verbeterd ongecorrigeerd dichtbijzicht bij emetropes)
- Slecht zicht in donkere omgevingen zoals ’s nachts rijden
- Verlaagd contrast en verminderd vermogen om kleuren te onderscheiden
- Verglazing
- Monoculaire diplopie
Corticaal
Perifere corticale spaken en centrale corticale vacuolen bij retroilluminatie
|
Corticale cataract bij een man van 60 jaar. Let op de spaak-achtige troebelheid
|
Retroilluminatie van corticale cataract. Let op de spaakvormige troebelheid van het centrum naar de periferie.
|
Etiologie
Corticale cataracten treden op wanneer het gedeelte van de lensvezels dat de kern omgeeft, opaciteit wordt. De invloed op het gezichtsvermogen hangt af van hoe dicht de troebelingen zich bij het centrum van de visuele as bevinden en de invloed kan sterk variëren. De progressie is variabel: bij sommigen duurt het jaren, bij anderen maanden. Het meest voorkomende symptoom van corticale cataract is schittering, vooral van koplampen tijdens het rijden ’s nachts.
Symptomen
- Vergittering is vaak het overheersende symptoom
- Verlaagd verzicht en nabijzicht
- Verlaagde contrastgevoeligheid
Posterior Subcapsular
klein, centraal, posterieur subcapsulair cataract (evenals enkele corticale veranderingen) bekeken met retroilluminatie
|
posterieur subcapsulair cataract bij een 16-jarig meisje die lijdt aan IDDM
|
Etiologie
Posterior subcapsular cataracts (PSC) zijn troebelingen die zich bevinden in de meest posterieure corticale laag, direct onder het lenskapsel. Dit type cataract komt meestal voor bij jongere patiënten dan corticale of nucleaire sclerotische cataracten. De progressie is variabel maar neigt sneller te verlopen dan bij nucleaire sclerose. Symptomen zijn schittering, moeite met zien in fel licht, en het zicht dichtbij is vaak meer aangetast dan veraf.
Symptomen
- Vergrinding
- Moeilijkheden met dichtbij zien zijn groter dan met veraf zien (typisch, maar veel patiënten kunnen het tegenovergestelde merken)
- Vaak snel afnemend zicht
Andere vormen van cataract
Anterior polar cataract © 2015 American Academy of Ophthalmology
|
Anterior subcapsular cataract having rugschaduw
|
Etiologie
Anterieure subcapsulaire cataracten kunnen idiopathisch ontstaan, kan secundair zijn aan trauma, of kan iatrogeen zijn. Fakale intraoculaire lenzen die worden gebruikt om refractiefouten te corrigeren, zoals de Visian implanteerbare collamerlens (ICL), kunnen anterieure subcapsulaire cataracten veroorzaken door contact tussen de ICL en de lens als gevolg van onvoldoende vaulting van de ICL.
Diabetische sneeuwvlok
Sneeuwvlokken verschijnen als grijs-witte subcapsulaire troebelingen. Vaak verloopt deze cataract snel en wordt de hele lens opzwellend en wit.
Etiologie
Cataract treedt vaak op jongere leeftijd op bij diabetespatiënten als gevolg van osmotische stress door intracellulaire accumulatie van sorbitol in de lens secundair aan verhoogde intraoculaire glucose. Een snel optredende vorm van cataract, die vrij zeldzaam is, kan worden aangetroffen bij sommige diabetespatiënten met zeer verhoogde bloedsuikers, vooral bij jongere type 1 diabetici.
Posterior Polar
Posterior Polar Cataract © 2015 American Academy of Ophthalmology
|
Posterior polaire cataract bij een 8-jarige jongen in het linkeroog
|
Posterieur polair cataract wordt gekarakteriseerd door goedwitte troebelingen in het midden van het achterste kapsel. Deze troebelingen steken vaak naar voren als cilinders die doordringen in de cortex van de achterste lens.
Etiologie
Posterior polaire cataracten zijn typisch aangeboren en autosomaal dominant overervend.
Symptomen
De meeste posterieure polaire cataracten zijn asymptomatisch of minimaal symptomatisch. Na verloop van tijd kunnen zich echter posterior subcapsulaire (PSC) troebelingen vormen rond de posterior polaire troebeling. Naarmate de PSC vordert, kan het gezichtsvermogen ernstig worden aangetast.
Posterior polaire cataracten vormen een unieke uitdaging voor cataractchirurgie. In deze gevallen is de kans op een ruptuur van het achterste kapsel aanzienlijk groter. Het achterste kapsel is verzwakt rond de achterste polaire troebelheid en in sommige gevallen kan er zelfs een defect in het kapsel zijn.
Traumatische cataract
Een traumatische cataract ontwikkelt zich aan het getroffen oog na een incident.
Traumatisch cataract met iridodialyse © 2015 American Academy of Ophthalmology
|
Cataract, synechiae posterior, irisletsel en corneale troebelheid ten gevolge van penetrerend oculair letsel.
|
Stellate cataract als gevolg van stomp trauma.
|
Etiologie
Een traumatische cataract kan optreden na zowel stomp als penetrerend oogletsel, maar ook na elektrocutie, chemische brandwonden, en blootstelling aan straling
Symptomen
De vertroebeling van de lens op de plaats van het letsel die zich kan uitbreiden tot de hele lens. De ontwikkeling kan snel na het incident plaatsvinden.
Congenitale cataract
Congenitaal polair cataract bij retroilluminatie
|
Etiologie
Congenitale cataracten kunnen unilateraal of bilateraal geïsoleerd voorkomen of geassocieerd zijn met systemische aandoeningen. De meeste gevallen in verband met systemische ziekten zijn bilateraal. Ongeveer 1 op de 250 kinderen in de Verenigde Staten wordt geboren met aangeboren cataract (gedefinieerd als een lensdefect dat bij de geboorte aanwezig is), maar vele zijn subklinisch.
In het algemeen:
- 1/3 is geassocieerd met systemische ziekte
- 1/3 is erfelijke eigenschap
- 1/3 is van onbepaalde oorzaak
Polychromatisch
Etiologie
Ook wel bekend als een “kerstboom” cataract, bestaat deze uit sterk reflecterende, iriserende hoornvlieskristallen van verschillende kleuren. Ze kunnen worden gezien als een zeldzame variant van seniele staarontwikkeling en ze worden ook met een hogere prevalentie aangetroffen bij patiënten met myotone dystrofie.
Diagnostisch onderzoek
Wanneer patiënten worden onderzocht op staar, is het primaire doel om het volgende vast te stellen:
- is er een visueel significante lensopaciteit;
- is de lensopaciteit verantwoordelijk voor het niveau van het gezichtsvermogen van de patiënt;
- zou het verwijderen van de cataract waarschijnlijk leiden tot een beter gezichtsvermogen en een beter niveau van functioneren en is de potentiële verbetering voldoende om de risico’s van de operatie te rechtvaardigen;
- zou de patiënt de operatie verdragen en in staat zijn om de postoperatieve instructies en nazorg op te volgen.
Als de patiënt en de arts op grond van de antwoorden op deze vragen tot de conclusie komen dat een chirurgische ingreep gerechtvaardigd is, moet een preoperatieve planning worden gemaakt.
Oftalmologisch onderzoek
De visuele functie wordt bepaald door de patiënt te vragen hoe hij door zijn gezichtsvermogen in zijn functioneren wordt beperkt en door de gezichtsscherpte met en zonder brilcorrectie te meten. Bij patiënten die klagen over verblinding, wordt de gezichtsscherpte getest door de patiënt te vragen de oogkaart te lezen terwijl er van opzij een fel licht op de patiënt schijnt. Er zijn ook andere instrumenten die verblinding kunnen nabootsen. Deze simuleren de tegemoetkomende koplampen van een nachtelijke autorit en kunnen functionele stoornissen aantonen. Indien mogelijk wordt bij alle patiënten een uitgebreid oogheelkundig onderzoek verricht. Er wordt speciale aandacht besteed aan verschillende factoren die van invloed zijn op de chirurgische planning, waaronder de ernst van de cataract, de grootte van de verwijde pupil (kleinere pupillen verhogen de kans op complicaties), de helderheid, dikte en gezondheid van het hoornvlies, de stabiliteit van de lens, de diepte van de voorste oogkamer, en de gezondheid van de oogzenuw en het netvlies.
Preoperatieve metingen
Om de best mogelijke visuele resultaten te verkrijgen, zijn verschillende preoperatieve metingen nodig om de sterkte van het IOL implantaat te bepalen. Een zorgvuldige refractie van beide ogen, vooral als slechts één oog wordt geopereerd, is nodig om te voorkomen dat er postoperatief verschillende refractiefouten optreden, aangezien dit voor de patiënt storend kan zijn. Om de benodigde sterkte van de IOL te bepalen, worden de axiale lengte van het oog, het refractief vermogen van het hoornvlies en de diepte van de voorste oogkamer gemeten. Aanvullende tests die in bepaalde gevallen nuttig kunnen zijn, zijn corneatopografie en het tellen van endotheelcellen.
Behandeling
Nonchirurgische behandeling
Er is geen medische behandeling die effectief is gebleken bij de behandeling of preventie van cataract, hoewel dit een actief onderzoeksgebied is. Om de ontwikkeling van cataract te vertragen wordt over het algemeen aanbevolen dat patiënten een evenwichtig dieet volgen, overmatige blootstelling aan UV-straling voorkomen door het gebruik van een UV-blokkerende zonnebril van goede kwaliteit, verwondingen voorkomen door het gebruik van een beschermende bril, en bij diabetici de bloedsuikerspiegel nauwlettend in de gaten houden.
Andere methoden om het gezichtsvermogen tijdelijk te verbeteren zijn onder meer een zorgvuldige refractie om het best gecorrigeerde zicht te krijgen, farmacologische dilatatie, meer licht en het gebruik van loepen voor werk dichtbij.
Chirurgische behandeling
Cataractchirurgie is een van de meest voorkomende chirurgische ingrepen die wereldwijd worden uitgevoerd en heeft een zeer hoog slagingspercentage. De meest gebruikelijke vorm van staaroperatie in de Verenigde Staten maakt gebruik van ultrasone energie om de staar te breken in deeltjes die klein genoeg zijn om door een handstuk te kunnen worden opgezogen. Deze techniek wordt phacoemulsificatie genoemd. Andere technieken zijn handmatige extracapsulaire cataractextractie (ECCE), waarbij de volledige kern van de cataract in één stuk uit het oog wordt verwijderd nadat deze uit de kapselzak is verwijderd. Terwijl ECCE van oudsher een grote incisie omvatte waarvoor meerdere hechtingen nodig waren, maakt een nieuwere techniek die bekend staat onder vele namen (zoals handmatige cataractchirurgie met kleine incisie of ECCE met kleine incisie) handmatige extractie mogelijk zonder dat er hechtingen nodig zijn.
Het doel van moderne cataractchirurgie is niet alleen het verwijderen van de cataract, maar ook het vervangen van de cataract door een intraoculaire lens (IOL). De IOL wordt gewoonlijk tijdens de cataractoperatie geplaatst, en kan in de kapselzak worden geplaatst als een posterieure kamerlens (PCIOL), in de ciliaire sulcus, als een sulcuslens, of in de voorste kamer anterieur aan de iris als een anterieure kamerlens (ACIOL). Er zijn verschillende soorten IOL’s die bij moderne cataractchirurgie kunnen worden gebruikt, waaronder monofocale, multifocale, accomodatieve en astigmatisme-corrigerende lenzen. Het doel van alle IOL’s is het gezichtsvermogen te verbeteren en de afhankelijkheid van een bril of contactlenzen te beperken.
De femtosecondlaser, die de refractieve oogarts kent van zijn rol bij LASIK, INTACS en hoornvliestransplantatie, is onlangs aangepast om te helpen bij cataractchirurgie. Bij deze procedure moet de cataractchirurg nog steeds lensmateriaal verwijderen op een manier die vergelijkbaar is met phacoemulsificatie, maar hij vervangt verschillende handmatige stappen van de procedure door een meer geautomatiseerd lasermechanisme.
Aanvullende bronnen
- Basic Clinical Science Course of the Amerikaanse Academie voor Oogheelkunde. Sectie 11. 2011 – 2012. Hier kopen/bekijken
- Boyd K, Pagan-Duran B. Cataracts. American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Ooggezondheid. https://www.aao.org/eye-health/diseases/cataracts-list. Accessed March 07, 2019.
- Cataract in the Adult Eye: Surgery and Diagnostic Procedures. Preferred Practice Patterns.American Academy of Ophthalmology. September 2006. Koop/Bekijk hier
- Plager D, Carter C. Pediatric Cataract. Aandachtspunten. American Academy of Ophthalmology. Februari 2011. Hier kopen