Case-control- en cohortstudies: Een kort overzicht

Posted on 6th December 2017 by Saul Crandon

Inleiding

Case-control- en cohortstudies zijn observationele studies die zich in het midden van de hiërarchie van bewijs bevinden. Deze soorten studies vormen, samen met gerandomiseerde gecontroleerde trials, analytische studies, terwijl case reports en case series beschrijvende studies zijn (1). Hoewel deze studies niet zo hoog staan aangeschreven als gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, kunnen ze sterk bewijs leveren als ze op de juiste manier zijn opgezet.

Case-control studies

Case-control studies zijn retrospectief. Zij definiëren duidelijk twee groepen aan het begin: één met het resultaat/de ziekte en één zonder het resultaat/de ziekte. Er wordt teruggekeken om te beoordelen of er een statistisch significant verschil is in de mate van blootstelling aan een bepaalde risicofactor tussen de groepen. Zie figuur 1 voor een grafische voorstelling van een case-controlstudie-opzet. Dit kan wijzen op associaties tussen de risicofactor en de ontwikkeling van de ziekte in kwestie, hoewel er geen definitieve causaliteit kan worden getrokken. De belangrijkste uitkomstmaat bij case-controlstudies is de odds ratio (OR).

Figuur 1. Case-control-onderzoeksopzet.

De gevallen moeten worden geselecteerd op basis van objectieve inclusie- en exclusiecriteria uit een betrouwbare bron, zoals een ziekteregister. Een inherent probleem bij de selectie van gevallen is dat een bepaald deel van degenen met de ziekte geen formele diagnose zou hebben, zich misschien niet voor medische verzorging zou melden, verkeerd gediagnosticeerd zou kunnen zijn of zou kunnen zijn overleden voordat een diagnose was gesteld. Ongeacht hoe de gevallen worden geselecteerd, moeten zij representatief zijn voor de bredere ziektepopulatie die u onderzoekt om de generaliseerbaarheid te waarborgen.

Case-control studies moeten twee groepen omvatten die identiek zijn, behalve voor hun uitkomst/ziektestatus.

Als zodanig moeten ook de controles zorgvuldig worden geselecteerd. Het is mogelijk om de controles op basis van verschillende factoren (bv. leeftijd, geslacht) aan de geselecteerde gevallen te koppelen om ervoor te zorgen dat deze de studieresultaten niet verstoren. De statistische power en de nauwkeurigheid van het onderzoek kunnen zelfs worden vergroot door maximaal drie of vier controles per geval te kiezen (2).

Case-controles kunnen snel resultaten opleveren en zijn goedkoper uit te voeren dan de meeste andere studies. Het feit dat de analyse retrospectief is, maakt het mogelijk zeldzame ziekten of ziekten met een lange latentieperiode te onderzoeken. Bovendien kunt u meerdere blootstellingen beoordelen om een beter inzicht te krijgen in mogelijke risicofactoren voor de gedefinieerde uitkomst/ziekte.

Niettemin zijn case-controles, omdat ze retrospectief zijn, gevoeliger voor bias. Een van de belangrijkste voorbeelden is recall bias. Vaak vereisen case-control studies dat de deelnemers zelf hun blootstelling aan een bepaalde factor rapporteren. Recall bias is het systematische verschil in hoe de twee groepen zich gebeurtenissen uit het verleden herinneren, bv. in een onderzoek naar doodgeboorte, herinnert een moeder die dit heeft meegemaakt zich de mogelijke bijdragende factoren misschien veel levendiger dan een moeder die een gezonde geboorte had.

Een overzicht van de voor- en nadelen van cohortonderzoeken is te vinden in tabel 2.

Tabel 1. Voor- en nadelen van case-control studies.

Cohortstudies

Cohortstudies kunnen retrospectief of prospectief zijn. Retrospectieve cohortstudies zijn NIET hetzelfde als case-controlstudies.

In retrospectieve cohortstudies hebben de blootstelling en de uitkomsten zich al voorgedaan. Ze worden meestal uitgevoerd op gegevens die al bestaan (uit prospectieve studies) en de blootstellingen worden gedefinieerd voordat naar de bestaande uitkomstgegevens wordt gekeken om te zien of blootstelling aan een risicofactor samenhangt met een statistisch significant verschil in het ontwikkelingspercentage van de uitkomst.

Prospectieve cohortstudies zijn gebruikelijker. Mensen worden gerekruteerd voor cohortstudies, ongeacht hun blootstelling of uitkomststatus. Dit is een van hun belangrijke sterke punten. Mensen worden vaak gerekruteerd vanwege hun geografische gebied of beroep, bijvoorbeeld, en onderzoekers kunnen dan een reeks blootstellingen en uitkomsten meten en analyseren.

De studie volgt deze deelnemers vervolgens gedurende een bepaalde periode om te beoordelen welk deel van hen de uitkomst/ziekte van belang ontwikkelt. Zie figuur 2 voor een grafische voorstelling van de opzet van een cohortstudie. Cohortstudies zijn dus goed voor de beoordeling van prognose, risicofactoren en schade. De uitkomstmaat in cohortstudies is meestal een risicoverhouding / relatief risico (RR).

Figuur 2. Opzet van het cohortonderzoek.

Cohortonderzoeken moeten twee groepen omvatten die identiek zijn, behalve wat hun blootstellingsstatus betreft.

Dientengevolge moeten zowel de blootgestelde als de niet-blootgestelde groepen uit dezelfde bronpopulatie worden gerekruteerd. Een andere belangrijke overweging is de uitputting. Als een aanzienlijk aantal deelnemers niet wordt opgevolgd (verloren gegaan, overleden, uitgevallen), kan dit gevolgen hebben voor de geldigheid van de studie. Niet alleen neemt daardoor de power van de studie af, maar er kan ook sprake zijn van attrition bias – een significant verschil tussen de groepen van degenen die de studie niet hebben voltooid.

Cohortstudies kunnen een reeks uitkomsten beoordelen, waardoor de invloed van een blootstelling op het ontstaan van ziekte rigoureus kan worden beoordeeld. Bovendien zijn ze goed voor zeldzame blootstellingen, bijvoorbeeld contact met een chemische stralingsploeg.

Hoewel cohortstudies nuttig zijn, kunnen ze duur en tijdrovend zijn, vooral als een lange follow-up periode wordt gekozen of de ziekte zelf zeldzaam is of een lange latentietijd heeft.

Een overzicht van de voor- en nadelen van case-controls is te vinden in tabel 1.

Tabel 2. Voor- en nadelen van cohortstudies.

The Strengthening of Reporting of Observational Studies in Epidemiology Statement (STROBE)

STROBE biedt een checklist met belangrijke stappen voor het uitvoeren van dit soort studies, en fungeert tevens als best-practice rapportagerichtlijnen (3). Zowel case-control- als cohortstudies zijn observationeel, met verschillende voor- en nadelen. De belangrijkste factor voor de kwaliteit van het bewijs dat deze studies leveren, is echter hun methodologische kwaliteit.

1. Song, J. and Chung, K. Observational Studies: Cohort and Case-Control Studies. Plastic and Reconstructive Surgery. 2010 Dec;126(6):2234-2242.
2. Ury HK. Efficiency of case-control studies with multiple controls per case: Continuous or dichotomous data. Biometrics. 1975 Sep;31(3):643—649.
3. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP; STROBE Initiative. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Lancet 2007 Oct;370(9596):1453-14577. PMID: 18064739.