D006348
De vroegste operaties aan het pericard (de zak die het hart omgeeft) vonden plaats in de 19e eeuw en werden uitgevoerd door Francisco Romero (1801) Dominique Jean Larrey, Henry Dalton, en Daniel Hale Williams. De eerste operatie aan het hart zelf werd uitgevoerd door de Noorse chirurg Axel Cappelen op 4 september 1895 in het Rikshospitalet in Kristiania, nu Oslo. Hij hechtte een bloedende kransslagader af bij een 24-jarige man die in de linker oksel was gestoken en die bij aankomst in diepe shock was. De toegang was via een linker thoracotomie. De patiënt werd wakker en leek 24 uur lang in orde, maar werd ziek met toenemende temperatuur en stierf uiteindelijk aan wat post mortem mediastinitis bleek te zijn op de derde postoperatieve dag. De eerste succesvolle operatie aan het hart, uitgevoerd zonder complicaties, was van Ludwig Rehn uit Frankfurt, Duitsland, die op 7 september 1896 een steekwond in de rechterhartkamer herstelde.
operaties aan de grote vaten (herstel van aortacoarctaties, aanleg van Blalock-Taussig shunt, sluiting van patent ductus arteriosus) werden na de eeuwwisseling algemeen en vallen onder de hartchirurgie, maar kunnen technisch gezien niet als hartchirurgie worden beschouwd. Een van de meer bekende hartchirurgische procedures is de coronaire bypassoperatie (CABG), ook bekend als “bypassoperatie”. Bij deze procedure worden bloedvaten van elders uit het lichaam van de patiënt geoogst en op de kransslagaders getransplanteerd om verstoppingen te omzeilen en de bloedtoevoer naar de hartspier te verbeteren.
Eerste benaderingen van hartafwijkingen
In 1925 waren operaties aan de hartkleppen onbekend. Henry Souttar opereerde met succes een jonge vrouw met mitralisstenose. Hij maakte een opening in het aanhangsel van de linkerboezem en bracht een vinger in deze kamer om de beschadigde mitralisklep te palperen en te onderzoeken. De patiënt overleefde enkele jaren, maar Souttars artsencollega’s in die tijd besloten dat de ingreep niet verantwoord was en dat hij er niet mee door kon gaan.
De hartchirurgie veranderde aanzienlijk na de Tweede Wereldoorlog. In 1948 voerden vier chirurgen succesvolle operaties uit voor mitralisstenose als gevolg van reumatische koorts. Horace Smithy (1914-1948) uit Charlotte, blies een operatie nieuw leven in door Dr. Dwight Harken van het Peter Bent Brigham Hospital met behulp van een perforator een deel van de mitralisklep te laten verwijderen. Charles Bailey (1910-1993) in het Hahnemann-ziekenhuis in Philadelphia, Dwight Harken in Boston en Russell Brock in Guy’s Hospital namen allen de methode van Souttar over. Al deze mannen gingen onafhankelijk van elkaar, binnen een paar maanden, aan de slag. In 1947 opereerde Thomas Holmes Sellors (1902-1987) van het Middlesex Hospital een Fallot’s Tetralogy patiënt met pulmonale stenose en verdeelde met succes de vernauwde pulmonale klep. In 1948 gebruikte Russell Brock, waarschijnlijk niet op de hoogte van het werk van Sellor, een speciaal ontworpen dilatator in drie gevallen van pulmonale stenose. Later in 1948 ontwierp hij een pons om de stenose van de infundibulaire spier, die vaak gepaard gaat met de Tetralogie van Fallot, te resecteren. Er werden vele duizenden van deze “blinde” operaties uitgevoerd totdat de introductie van de hart-bypass directe chirurgie aan de kleppen mogelijk maakte.
Open hartchirurgieEdit
Open hartchirurgie is een procedure waarbij het hart van de patiënt wordt geopend en een operatie wordt uitgevoerd aan de inwendige structuren van het hart. Het werd ontdekt door Wilfred G. Bigelow van de Universiteit van Toronto dat de reparatie van intracardiale pathologieën beter kon worden uitgevoerd in een bloedeloze en roerloze omgeving, wat betekent dat het hart moet worden stilgelegd en van bloed moet worden ontdaan. De eerste succesvolle intracardiale correctie van een aangeboren hartafwijking met gebruikmaking van hypothermie werd uitgevoerd door C. Walton Lillehei en F. John Lewis aan de Universiteit van Minnesota op 2 september 1952. Het jaar daarop voerde de Sovjetchirurg Aleksandr Aleksandrovich Vishnevskiy de eerste hartoperatie onder plaatselijke verdoving uit.
De chirurgen realiseerden zich de beperkingen van hypothermie – complexe intracardiale reparaties vergen meer tijd en de patiënt heeft bloedtoevoer naar het lichaam nodig, vooral naar de hersenen. De patiënt heeft de functie van het hart en de longen kunstmatig nodig, vandaar de term cardiopulmonaire bypass. John Heysham Gibbon aan de Jefferson Medical School in Philadelphia rapporteerde in 1953 de eerste succesvolle toepassing van extracorporale circulatie door middel van een oxygenator, maar hij liet de methode varen, teleurgesteld door latere mislukkingen. In 1954 realiseerde Lillehei een succesvolle reeks operaties met de gecontroleerde cross-circulatie techniek waarbij de moeder of vader van de patiënt werd gebruikt als een “hart-long machine”. John W. Kirklin van de Mayo Kliniek in Rochester, Minnesota begon een Gibbon type pomp-zuurstofapparaat te gebruiken in een serie succesvolle operaties, en werd spoedig gevolgd door chirurgen in verschillende delen van de wereld.
Nazih Zuhdi voerde de eerste totale opzettelijke hemodilutie open hart operatie uit op Terry Gene Nix, 7 jaar oud, op 25 februari 1960, in het Mercy Hospital, Oklahoma City, OK. De operatie was een succes, maar Nix overleed drie jaar later in 1963. In maart 1961 voerden Zuhdi, Carey en Greer een openhartoperatie uit bij een kind van 3 jaar oud (1⁄2), met gebruikmaking van de totale opzettelijke hemodilutiemachine. In 1985 voerde Zuhdi de eerste succesvolle harttransplantatie van Oklahoma uit bij Nancy Rogers in het Baptist Hospital. De transplantatie was succesvol, maar Rogers, een kankerpatiënt, stierf 54 dagen na de operatie aan een infectie.
Moderne kloppend-hart chirurgieEdit
Sinds de jaren negentig zijn chirurgen begonnen met het uitvoeren van “off-pump bypass chirurgie” – coronaire bypassoperaties zonder de eerder genoemde cardiopulmonaire bypass. Bij deze operaties klopt het hart tijdens de operatie, maar wordt het gestabiliseerd om een bijna stilstaand werkgebied te creëren waarin het conduitvat kan worden aangesloten dat de blokkade omzeilt; in de VS worden de meeste conduitvaten endoscopisch geoogst, met een techniek die bekend staat als endoscopische vessel harvesting (EVH).
Sommige onderzoekers geloven dat de off-pump benadering leidt tot minder postoperatieve complicaties, zoals het postperfusiesyndroom, en betere algemene resultaten. De studieresultaten zijn controversieel vanaf 2007, de voorkeur van de chirurg en de resultaten van het ziekenhuis spelen nog steeds een grote rol.
Minimaal invasieve chirurgieEdit
Een nieuwe vorm van hartchirurgie die aan populariteit heeft gewonnen, is robotondersteunde hartchirurgie. Hierbij wordt een machine gebruikt om de operatie uit te voeren, terwijl deze wordt bestuurd door de hartchirurg. Het belangrijkste voordeel hiervan is de grootte van de incisie die in de patiënt wordt gemaakt. In plaats van dat een incisie op zijn minst groot genoeg moet zijn voor de chirurg om zijn handen erin te kunnen steken, hoeft deze niet groter te zijn dan 3 kleine gaatjes waar de veel kleinere “handen” van de robot doorheen kunnen.
Pediatrische cardiovasculaire chirurgieEdit
Pediatrische cardiovasculaire chirurgie is chirurgie van het hart van kinderen. De eerste operaties om cardiovasculaire afwijkingen bij kinderen te herstellen, werden uitgevoerd door Clarence Crafoord in Zweden, toen hij coarctaties van de aorta bij een 12-jarige jongen herstelde. De eerste pogingen om aangeboren hartafwijkingen te verlichten werden uitgevoerd door Alfred Blalock met de hulp van William Longmire, Denton Cooley en Blalock’s ervaren technicus, Vivien Thomas in 1944 in het Johns Hopkins Hospital. Technieken voor de reparatie van aangeboren hartafwijkingen zonder het gebruik van een bypassmachine werden eind jaren ’40 en begin jaren ’50 ontwikkeld. Een daarvan was een open reparatie van een atriumseptumdefect met gebruikmaking van hypothermie, occlusie van de instroom en direct zicht bij een 5-jarig kind, uitgevoerd in 1952 door Lewis en Tauffe. C. Walter Lillihei gebruikte cross-circulatie tussen een jongen en zijn vader om de perfusie in stand te houden terwijl hij een directe reparatie van een ventrikelseptumdefect uitvoerde bij een 4-jarig kind in 1954. Hij bleef cross-circulatie gebruiken en voerde de eerste correcties van tetratologie van Fallot uit en presenteerde die resultaten in 1955 op de American Surgical Association. Op den duur zou de kindercardiovasculaire chirurgie berusten op de cardiopulmonaire bypassmachine die was ontwikkeld door Gibbon en Lillehei, zoals hierboven vermeld.
Risico’s van hartchirurgieEdit
De ontwikkeling van hartchirurgie en cardiopulmonaire bypasstechnieken heeft het sterftecijfer van deze operaties tot relatief lage rangen teruggebracht. Zo wordt het sterftecijfer bij reparaties van aangeboren hartafwijkingen momenteel geschat op 4-6%. Een belangrijk punt van zorg bij hartchirurgie is de incidentie van neurologische schade. Beroerte komt voor bij 5% van alle mensen die een hartoperatie ondergaan, en is hoger bij patiënten met een verhoogd risico op een beroerte. Een subtielere constellatie van neurocognitieve stoornissen die wordt toegeschreven aan cardiopulmonaire bypass staat bekend als het postperfusiesyndroom, soms ook “pomphoofd” genoemd. De symptomen van het postperfusiesyndroom werden aanvankelijk als blijvend beschouwd, maar bleken van voorbijgaande aard te zijn zonder blijvende neurologische stoornissen.
Om de prestaties van chirurgische eenheden en individuele chirurgen te beoordelen, is een populair risicomodel ontwikkeld, het EuroSCORE. Dit model neemt een aantal gezondheidsfactoren van een patiënt en probeert met behulp van vooraf berekende logistische regressiecoëfficiënten een procentuele kans te geven op overleving tot ontslag. In het VK werd deze EuroSCORE gebruikt om een overzicht te geven van alle centra voor cardiothoracale chirurgie en om een indicatie te geven of de eenheden en hun individuele chirurgen binnen een aanvaardbaar bereik presteerden. De resultaten zijn beschikbaar op de website van de CQC. De precieze methodologie is echter nog niet gepubliceerd, evenmin als de ruwe gegevens waarop de resultaten zijn gebaseerd.
Infectie is de belangrijkste niet-cardiale complicatie bij cardiothoracale chirurgie. Infecties kunnen mediastinitis, infectieuze myo- of pericarditis, endocarditis, cardiale apparaatinfectie, pneumonie, empyema en bloedbaaninfecties omvatten. Clostridium difficile colitis kan ook ontstaan wanneer profylactische of postoperatieve antibiotica worden gebruikt.