Valerie Bennett, R.N.
Primair Verpleegkundige GI Tumor Programma
H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute,
Tampa, Florida
We gaan het hebben over carcinoïdziekte en diarree. We moeten ons echt goed concentreren op dit onderwerp. Het eerste deel gaat over spijsvertering en diarree. Je weet wat er gebeurt als je het voedsel in je mond stopt terwijl het zijn weg zoekt naar je maag-darmkanaal, dus we gaan het hebben over hoe ons darmkanaal werkt. We verwerken ongeveer negen liter vocht per dag en op deze foto kunt u het kleine aanhangsel zien hangen dat de blindedarm is, maar dat is waar de dunne en de dikke darm samenkomen en dat is een deel van het twee-voeten-gebied dat Dr. Kvols besprak en waar de meerderheid van onze darmcarcinoïden vandaan komen.
De taak van de dunne darm is het absorberen van voedingsstoffen. Dat is het enige wat het doet. We eten het voedsel, het gaat onze maag in, het wordt verteerd en dan haalt de dunne darm alles eruit wat ons lichaam nodig heeft voor metabolische en cellulaire activiteit.
De dikke darm of darm absorbeert alleen maar water. Dat is zijn hele taak. Dus dit is hoe diarree ontstaat. Als je naar de darm kijkt, heb je de binnenwand waar de blauwe pijl uit komt. De gele pijl gaat naar binnen en illustreert de verhoogde afscheiding van vocht en elektrolyten. Dit is wat er gebeurt wanneer we voedsel innemen en wanneer we een verminderde absorptie van vocht en elektrolyten hebben. Het kan komen door problemen met serotonine. Het kunnen problemen zijn met sommige van de hormonen die vrijkomen uit deze carcinoïde tumoren. Deze zijn osmotisch actief en dat is wat ze voortstuwt en dan zie je de diarree.
Het is zeker een evenwichtsoefening. We moeten iedereen evalueren op uitdroging en elektrolyten onevenwichtigheid. Waarom doen we dat? Nou, elektrolyten onevenwichtigheden kunnen levensbedreigend worden. Als je emmers en emmers diarree hebt, zoals Dr. Kvols vertelde bij de VIPoma patiënten, kunnen ze sterven omdat het natrium en kalium gehalte erg laag wordt en deze zijn essentieel voor een normale hartfunctie en bloeddruk. Om jezelf te kunnen zijn, moeten de elektrolyten normaal zijn.
Ik wil het ook hebben over absorptie en eliminatie. De dunne darm absorbeert ongeveer zeven en een halve liter vocht en dat is met al het voedsel en alle drank die je elke dag tot je neemt. Slechts 200 ml daarvan wordt via de ontlasting uitgescheiden. Dat is een heel kleine hoeveelheid. De rest wordt opgenomen in je darmen. Dus nu moeten we bepalen wat de oorzaak is van de diarree. Is het het syndroom of de operatie? Als we met onze patiënten praten als ze voor het eerst binnenkomen – ik heb diarree, dus ik heb het carcinoïd syndroom, maar dat is niet altijd het geval en ik zal u laten zien waarom.
Bij een syndroom heeft u waterige ontlasting. U kunt vijf of meer ontlasting per dag hebben. Het kan samenhangen met voedselinname. Sommige patiënten vinden dat als ze vet eten, het er dwars doorheen gaat. Als ze wijn of vezelrijk voedsel eten, dan krijgen ze diarree. Een patiënte zei vandaag tijdens de lunch dat elke keer als ze citrusvruchten eet, het dwars door haar heen gaat, en ze heeft gewichtsverlies. Dat is waarschijnlijk ook een van de belangrijkste factoren om te bepalen wat er met je diarree aan de hand is.
Bij operatiepatiënten, bij wie het terminale ileum is verwijderd, zullen ze ook losse ontlasting hebben. Ze kunnen twee of meer losse ontlasting per dag hebben. Het wordt ook geassocieerd met voedsel. Veel van deze patiënten hebben problemen direct na het eten en het kan ook worden geassocieerd met gewichtsverlies. Dus dit is een raadsel. Oke, wat is het? Heb ik carcinoide syndroom of is het omdat ik mijn terminale ileum heb laten verwijderen? We moeten evalueren. Dit is de man die je bloed zal nemen en het naar het lab zal brengen om het uit te zoeken. Heb je een hoog Chromogranin A? Zijn je elektrolyten normaal? Zijn ze abnormaal? U zult uw 24 uurs urine inleveren voor 5-HIAA. Veel van de patienten met een verhoogd 5-HIAA hebben ook diarree.
Serotonine is een goede marker om te gebruiken. Als het in eerste instantie wordt geëvalueerd en het is abnormaal verhoogd, kan dat een goede marker voor u zijn en zoals Dr. Kvols en Dr. O’Dorisio al aangaven fluctueert serotonine. Ze kunnen ’s morgens hoger zijn en ’s middags lager. Het wordt ook geassocieerd met stress. Het kan hoger zijn tijdens periodes van veel stress. Voedingsmiddelen hebben ook invloed op je serotonine-niveau.
Hoge gastrine-niveaus worden ook in verband gebracht met diarree. Een teveel aan gastrine veroorzaakt een verhoogde beweeglijkheid in de darm en beweeglijkheid betekent dat dingen er gewoon snel doorheen gaan. Dit komt vrij als je eet en daarom hebben sommige patiënten met verhoogde gastrine-spiegels diarree.
Darmresectie is de meest voorkomende operatie die wordt uitgevoerd bij carcinoïd-patiënten. Natuurlijk is het terminale ileum de meest voorkomende plaats. De ileocecale klep bevindt zich hier en die wordt meestal verwijderd tijdens de operatie. Dit is het gebied waar galzouten vrijkomen om de vetten die we eten af te breken. De galzouten zijn zeer irriterend voor dit gebied en daarom leidt het vrijkomen van galzouten tot diarree – snelle beweeglijkheid van de darm om deze stof uit te scheiden. Dit verklaart waarom veel patiënten die een vette maaltijd eten, zo snel na het eten een stoelgang hebben.
Wat is de behandeling hiervoor? Ik heb enkele antwoorden om met u te delen. De meest voorkomende medicijnen die u voor uw diarree voorgeschreven krijgt zijn Imodium. Ik durf te wedden dat bijna iedereen hier wel eens Imodium heeft geslikt, zelfs vóór de diagnose, omdat je misschien te horen hebt gekregen dat je misschien het Prikkelbare Darm Syndroom hebt, neem Imodium, het komt wel goed. Paregoric, oud medicijn, werkt geweldig. Veel oudere mensen in het publiek hebben het misschien aan hun kinderen gegeven toen ze buikpijn hadden en wij geven het aan onze patiënten voor diarree. Het helpt de motiliteit te vertragen en de ontlasting te normaliseren.
Tinctuur van opium is een ander goed middel om te gebruiken bij diarree. Dit kan worden gebruikt in combinatie met Imodium. Paregoric kan ook worden gebruikt in combinatie met Imodium en dat is alleen op recept. Lomotil, een ander medicijn dat de meesten van u vast wel eens hebben gehad. Dat is ook een goed medicijn en de reden dat Lomotil werkt is dat het de darmmotiliteit vertraagt, net als de andere medicijnen, en het helpt je om wat van dat water weer op te nemen, zodat de ontlasting normaliseert. Hoeveel van jullie hebben we Questran voorgeschreven gekregen? Ik weet zeker dat er veel mensen in het publiek zijn. Questran wordt gebruikt omdat het de irritatie vermindert door het afbreken van galzouten in het terminale ileum. Sandostatine, waar de meesten van u van gehoord hebben en bekend mee zijn. Sandostatine werkt ook door het vertragen van de darm motliteit. Het vertragen van de motliteit geeft de darm de tijd om meer water op te nemen en de ontlasting te normaliseren.
Questran is een heel goed medicijn. Het is door de FDA goedgekeurd voor het verlagen van cholesterol, maar we hebben ontdekt dat het geven ervan aan patiënten bij wie de operatie en het verwijderen van de terminale ileum is uitgevoerd, de irritatie van de galzouten remt en wanneer dat gebeurt, krijg je normale transittijden en als ik transittijden zeg, bedoel ik dat wanneer alles door je darm wordt gestuwd, je darm de tijd heeft om het water op te nemen en je een normale ontlasting te geven.
Sandostatine – het is door de FDA goedgekeurd voor het carcinoïd-syndroom en het remt de afgifte van hormonen. Nancy heeft veel gesproken over de hormonen en Sandostatin. 5-HIAA is een van die hormonen. Gastrine is een andere. Motilin is een andere. Een ander hormoon dat helpt bij het moduleren is chromogranine-A en deze zijn allemaal belangrijk, maar Sandostatine werkt direct op motiline, gastrine en 5-HIAA bij het verminderen van diarree. Het vertraagt ook uw transit tijd en vermindert uw diarree en dat is wat we willen doen – uw diarree stoppen.
Sandostatin kan worden gegeven door middel van subcutane injecties. Meestal wanneer patiënten dit geneesmiddel krijgen voorgeschreven zal het in eerste instantie worden gegeven als 150 microgram subcutane injecties drie keer per dag gedurende ten minste twee weken. We willen de effectiviteit bepalen. Werkt het voor u? Omdat elke patiënt individueel is en de reactie individueel is vinden wij het belangrijk om het medicijn twee weken te proberen. Daarna beoordelen we de patiënt door te vragen hoeveel waterige diarree ontlasting u dagelijks ervaart en of u andere bijwerkingen heeft, zoals misselijkheid, een opgeblazen gevoel, overmatige winderigheid of constipatie.
We kunnen Sandostatine LAR IM depot na de eerste twee weken geven, zolang het effectief is geweest en de patiënt geen bijwerkingen heeft en het zeer goed wordt verdragen. Zoals iedereen hier vandaag heeft gezegd, is Sandostatin een natuurlijk voorkomende stof in het lichaam en de meeste patiënten verdragen het zeer goed. Er zijn gevallen van patiënten die de LAR injectie kregen en het vertraagde hun darmen zo erg dat ze in het ziekenhuis belandden, dus we willen dat vermijden en we zullen geen LAR geven vóór een proef met dagelijks injecteerbaar Sandostatine. De gebruikelijke startdosis van Sandostatin LAR is 20 mg om de 28 dagen.
VRAGEN
Vraag: Hoe lang moet u de Questran in het begin innemen?
A: Onze ervaring en die van de patiënten aan wie wij Questran hebben voorgeschreven toen zij de terminale ileum operatie, de dunne darm resectie, hadden ondergaan, is dat het ongeveer twee weken duurt en twee pakjes per dag. Eén pakje ’s morgens en één ’s middags voor ze effect zien en je kunt het niet stoppen en zeggen, hé, het werkt gewoon niet na een paar dagen. Je moet het twee weken de tijd geven. Oké. De andere medicijnen kunnen in combinatie met Questran gebruikt worden, maar ik heb een geval van een vrouw die zo’n vreselijke diarree had dat het haar kwaliteit van leven aantastte en dat is voor ons allemaal een belangrijk punt. Als je niet naar de kruidenier kunt gaan, niet uit eten kunt gaan met je vrienden en familie omdat je moet uitzoeken waar het dichtstbijzijnde toilet is, heeft dat grote gevolgen voor je. We gaven haar Questran, zeiden dat ze het minstens twee weken moest innemen, dat deed ze, en ze zei dat ze haar leven terug had. Deze dame voelde zich zo goed dat ze dacht: “Ik kan stoppen met de Questran”. Dat deed ze en ze ging weer de andere kant op. Het is dus heel belangrijk dat als je eenmaal merkt dat Questran werkt, je het blijft nemen. Misschien kun je de dosis verlagen tot één pakje per dag. Veel patiënten nemen ’s morgens een half pakje en ’s middags een half pakje en dat werkt heel goed, maar je kunt niet zomaar stoppen en zeggen dat het beter gaat, want het gaat nooit beter worden.
Q: Hebt u ooit Creon voorgeschreven voor de diarree?
A: Creon is typisch voor patiënten bij wie de alvleesklier is weggesneden. We hebben het nooit voorgeschreven aan patiënten met darmcarcinoïden. Dat is niet mijn ervaring en daarom heb ik het ook niet genoemd. Patiënten die alvleesklier carcinoïden hebben gehad, wat zeldzaam is, zoals Dr. Kvols eerder zei, zullen meestal een vervanger nemen om te helpen bij hun spijsvertering, zoals Creon, maar we schrijven dat normaal gesproken niet voor aan patiënten met carcinoïden.
Q: Helpt het hebben van 5 of 6 kleine maaltijden per dag tegen de diarree?
A: Dat kan voor veel mensen. Als ze een grotere maaltijd dan gewoonlijk nuttigen, kunnen ze een beetje last krijgen van wat wij het dumping-syndroom noemen, waarbij de diarree heel snel door de darmen gaat. Als je vijf of zes kleinere maaltijden neemt in plaats van drie hele grote, wordt dat beter verdragen en heb je minder last van diarree. Het is heel belangrijk dat iedereen zich realiseert dat losse ontlasting niet betekent dat je diarree hebt. Echte diarree is waterig en als het los is, is dat prima. Het is beter dan het alternatief, constipatie.
Q: Wat doet de galblaas?
A: Oké. Het doel van een galblaas. De galblaas slaat gal op en concentreert het. Als de galblaas weg is, scheidt de lever de gal uit telkens als we vet voedsel eten. Welnu, de galzouten irriteren de dikke darm en diarree na een vette maaltijd is gebruikelijk.
Q: U zei dat u nooit Creon heeft gegeven voor vette ontlasting en diarree.
A: Een dame vooraan begon daarover. Zij neemt Creon en mijn persoonlijke ervaring is dat we het nooit hebben voorgeschreven en Dr. Kvols heeft Creon ook niet voorgeschreven als de patiënt Sandostatin gebruikte vanwege vette ontlasting en ik kan me echt geen enkele patiënt herinneren die klaagde over vet als een specifiek probleem.
Vraag: Is het beter om de dagelijkse injecties met Sandostatin te nemen of de LAR? Is er ooit iemand gewend geraakt aan de verandering?
A: Ze zullen zich aanpassen. Veel patiënten passen zich aan en doen het uitstekend met de LAR. We hebben patiënten gehad die het gevoel hadden dat wanneer zij de injectie eenmaal per maand kregen en hun kanker niet elke dag actief behandelden, dat zij dan niet genoeg deden en dat zij terug wilden naar dagelijkse injecties. Ik, echter, zou van de andere mentaliteit zijn. Hé, ik wil buiten zijn, bezig zijn, actief zijn, doen wat ik wil doen. Wil ik gebonden zijn aan een naald en mijn medicijnen de hele tijd bij me dragen. Niet van je leven.
Q: kan vraag niet horen
A: Daar heb ik nog nooit van gehoord. Misschien kan Dr. O’Dorisio ons daar antwoord op geven.
Vraag: Is het een probleem om 15 tot 20 keer per dag een stoelgang te hebben?
A: Dat moet onder controle worden gehouden. Als je zoveel stoelgang per dag hebt, heeft dat invloed op je kwaliteit van leven. Het enige wat ik u op basis van onze ervaring kan vertellen, is dat het veel vallen en opstaan is, wat het beste werkt voor de patiënt. We moeten de medicatie en het zorgplan voor elke patiënt individualiseren. Er is geen goed antwoord.
Q: Schrijft u wel eens rescue shots van Sandostatin voor?
A: Sommige patiënten hebben dat gedaan en ik hoorde eerder een man in het publiek spreken over de LAR rescue shots of de Sandostatin rescue shots terwijl ze LAR gebruiken en, ja, sommige mensen hebben dat nodig. Ze hebben iets nodig voor een doorbraak. We merken dat sommige patiënten die om de 28 dagen LAR krijgen en die echt veel doorbraakdiarree hebben, de zeven dagen voor hun volgende injectie de frequentie van de injecties kunnen verhogen tot om de 21 dagen om te proberen een betere controle te krijgen. Gedurende die tijd, meten we ook 5-HIAA. We willen weten of er een correlatie is. Voor sommige patiënten is het verhogen van de dosis LAR een ander alternatief. Als ze aanvankelijk 20 mg nemen en het syndroom en de symptomen niet onder controle krijgen, kan het eventueel worden verhoogd tot 30 mg. We hebben een patiënt die elke 21 dagen 40 mg krijgt. Dat gebeurt niet vaak, maar nogmaals, het is individueel. We kijken naar de 5-HIAA. Het maakt allemaal deel uit van wat Nancy zei toen we de patiënt evalueerden: we willen de patiënt lichamelijk evalueren, we willen naar uw laboratoriumparameters kijken, we willen naar uw CAT-scans kijken en alles samenvoegen zodat we u zo goed mogelijk kunnen behandelen.
Q: Moeten de antibiotica worden veranderd vanwege de diarree?
A: Diarree kan een probleem zijn bij iedereen die antibiotica slikt. Augmentin is een antibioticum dat veel mensen diarree geeft. Het beste wat je kunt doen als je een antibioticum moet nemen, is het met voedsel innemen en dat vermindert meestal de diarree en soms is het gewoon iets waar je een paar dagen mee moet doen.
Q: Is yoghurt goed om te nemen als je antibiotica slikt?
A: Ja, absoluut. Omdat je darmen vol bacteriën zitten die ons helpen voedsel af te breken en wanneer we antibiotica nemen om de bacteriën te doden die ons ziek maken, doden we ook de normale bacteriën die helpen bij onze spijsvertering en die de darmen in balans houden. Yoghurt is een heel goed iets om dat te helpen controleren. Ik zou iedereen aanraden, en dat doe ik ook met mijn kinderen, om elke dag yoghurt te eten als je antibiotica slikt, want dat helpt je darmbacteriën normaal te houden.
Q: Is Creon goed voor vette ontlasting?
A: Ja. Zoals deze dame zei en Dr. O’Dorisio voorstelde, is dat voor sommige patiënten het juiste om te doen. Het is niet iets wat wij hebben gedaan, maar het is een uitstekend idee en een uitstekende aanpak om te helpen met die vette ontlasting, zodat het helpt de vetten beter af te breken. De enige klacht die ik hoor van patiënten die Creon slikken is winderigheid en een opgeblazen gevoel. Dat is waar zegt ze.
Het einde