Bookshelf (Nederlands)

Technique

SHS

Incisie: Er wordt een directe laterale benadering uitgevoerd. De incisie begint meestal in het verlengde van de trochanter onder, in het verlengde van het femur en strekt zich distaal uit. Vervolgens wordt een longitudinale incisie door het onderhuidse vet gemaakt. De volgende laag is de fascia lata. Deze wordt ingesneden in het verlengde van de huidincisie, zodat de vastus lateralis zichtbaar wordt. Het epimysium wordt ingesneden. De vastus lateralis kan van de laterale intermusculaire septum worden losgemaakt, maar wordt meestal langs de vezels gespleten.

Blootleggen van het femur: Een periosteale lift (Bristow) wordt gebruikt om de spier vrij te maken van het bot, zodat er een vrij oppervlak overblijft voor de plaat zonder tussenkomst van weke delen. Een of twee zelfophoudende retractors kunnen nuttig zijn om voldoende bloot te leggen voor het plaatsen van de geleidingsdraad.

Geleidingsdraad: De kit bevat meestal een geleidingsdraadmal die op de femurschacht wordt geplaatst. Het is belangrijk ervoor te zorgen dat de mal centraal op de laterale schacht van het femur wordt geplaatst en dit kan worden gecontroleerd door te voelen hoeveel bot er anterieur en posterieur is en dit dienovereenkomstig aan te passen. Wat de AP-plaatsing van de draad betreft, is het noodzakelijk om te visualiseren waar de punt van de voerdraad in de femurkop terechtkomt. De trochanter locale markeert gewoonlijk het ingangsniveau voor een 135-graden hoekplaat. De punt moet zich binnen het subchondrale bot bevinden. De positie moet voortdurend worden beoordeeld met behulp van beeldversterker.

Meten: Het bijgeleverde meetapparaat schuift over de geleidingsdraad. Het is belangrijk om ervoor te zorgen dat het op het bot zit. Gewoonlijk wordt 5 tot 10 mm van de meting afgetrokken.

Ruimen: De geleidingsdraad wordt vervolgens overgeboord met een drievoudige ruimer. Dit creëert een kanaal voor zowel de lagerschroef als de loop van de plaat. Het ruimen gebeurt op de diepte die voor de schroef is gekozen. Het is belangrijk om op de röntgenfoto te controleren of het derde deel van de ruimer in de cortex van het bot grijpt en om ervoor te zorgen dat de geleidingsdraad niet in het bekken oprukt.

Tappen: Bij jonge patiënten of patiënten met sterk bot is het gunstig om het bot te tappen.

Verplaatsing van de achterschroef: De lag screw wordt vervolgens over de draad aangebracht en vastgeschroefd met behulp van het bevestigde handvat. De uiteindelijke positie van het handvat moet parallel aan het femur zijn. Dit zorgt ervoor dat de schroef in de plating past.

Plaat en schroeven aanbrengen: De plaat wordt dan over de lagerschroef geschoven. Het kan nodig zijn de plaat te temperen om er zeker van te zijn dat hij volledig is opgeschoven. De geleidingsdraad kan nu worden verwijderd. De plaat kan met een klem aan het femur worden bevestigd. Vervolgens worden de schroeven ingebracht. De meest distale wordt conventioneel als eerste gedaan. De 3,5-mm boor wordt gebruikt met de neutrale boorgeleider om de schroefgaten te maken, waarbij door beide cortices wordt geboord. Deze worden vervolgens gemeten met de dieptemeter en de juiste schroef wordt ingebracht.

Sluiting: Definitieve AP en laterale röntgenfoto’s moeten worden verkregen. De wond wordt gewassen en gesloten in lagen.

Gecanuleerde Schroeven

Reductie: Reductie is meestal niet nodig voor deze, omdat schroeven typisch worden gebruikt voor niet-verplaatste fracturen.

Incisie: Net als bij de DHS wordt een directe laterale benadering gebruikt met een longitudinale incisie ter hoogte van de trochanter onder. Deze is echter veel kleiner, meestal ongeveer 5 cm.

Guidewire: De volgende stap is het inbrengen van de drie geleidingsdraden. Dit kan worden gedaan met behulp van een geleider of uit de vrije hand, afhankelijk van de voorkeur en ervaring van de chirurg. De typische formatie is een omgekeerde driehoek met één schroef distaal en twee proximaal. Het ingangspunt voor de eerste geleidingsdraad mag niet lager zijn dan de trochanter onder, anders bestaat het risico dat een stressverhoging wordt veroorzaakt die een gecommineerde subtrochanterbasisfractuur kan veroorzaken. Idealiter moet de draad net boven de calcar zitten (op de AP-visie) en omhoog gaan tot subchondraal bot in de femurkop. De tweede voerdraad wordt superieur en posterieur geplaatst ten opzichte van de eerste. Op het laterale aanzicht moet hij naast de posterieure cortex liggen. De derde draad wordt superieur en anterieur geplaatst ten opzichte van de eerste draad. Idealiter zou deze parallel moeten liggen aan de tweede geleidedraad op het AP aanzicht. Alle drie moeten zich binnen 5 mm van het subchondrale bot bevinden.

Meten en inbrengen van de schroef: De meting wordt vervolgens gebruikt om vast te stellen welke schroeflengte moet worden gebruikt. Vervolgens wordt een ingebrachte boor gebruikt om over de geleidingsdraden te boren. Dit is meestal 5 tot 10 mm korter dan de gemeten afstand. Vervolgens worden drie schroeven met gedeeltelijk schroefdraad ingebracht voordat een draadtang wordt gebruikt om de geleidingsdraden te verwijderen. De schroefmeting is gewoonlijk dezelfde als de oorspronkelijke meting van de geleidingsdraad. De schroefdraad van de schroef moet voorbij de plaats van de breuk liggen om ervoor te zorgen dat er voldoende compressie plaatsvindt. De schroeven moeten samen worden vastgedraaid om een gelijkmatige compressie te garanderen. Afhankelijk van de voorkeur van de chirurg kunnen ringen worden gebruikt om de compressie verder op te voeren.

Sluiting: Definitieve AP en laterale beelden moeten worden genomen en de wond moet worden gewassen met normale zoutoplossing. Vervolgens moet de wond in lagen worden gesloten.

Hemiarthroplastie

Aanpak: Er zijn talrijke benaderingen voor deze operatie. Een gebruikelijke benadering is de anterolaterale benadering, ook bekend als de gemodificeerde Hardinge-benadering. Er wordt een longitudinale incisie gemaakt, gecentreerd boven de trochanter major. Deze is gewoonlijk ongeveer 20 cm lang en buigt proximaal naar achteren af. De lagen die men tegenkomt zijn het onderhuidse vet, de fascia lata, de slijmbeurs en vervolgens de gluteus medius. De fascia lata wordt ingesneden in het verlengde van het dijbeen, waarbij de lijn van de oorspronkelijke insnijding wordt gevolgd, met een bocht naar achteren. Meestal wordt in het midden een kleine insnijding gemaakt met een scalpel en wordt de fascia lata vervolgens distaal en vervolgens proximaal doorgesneden met een schaar. De fascia wordt dan teruggetrokken met behulp van ofwel een paar zelfhouders ofwel een Charnley retractor. Als de laatste wordt gebruikt, moet de gecreëerde D-vorm naar de knie wijzen. De trochanter slijmbeurs wordt weggesneden met een tang en schaar. Vervolgens moeten de trochanter major en de aanhechtende spieren duidelijk zichtbaar zijn, met de gluteus medius proximaal en de vastus lateralis distaal.

De assistent moet vervolgens het been uitwendig draaien om de gluteus medius op rek te brengen. De top van de trochanter major moet worden geïdentificeerd en de gluteus medius vezels gesplitst. Wees ervan bewust dat de superieure gluteale zenuw ongeveer 5 cm proximaal van de tip van de trochanter major ligt.

De abductoren (gluteus medius oppervlakkig en gluteus minimus eronder) worden dan losgemaakt van de trochanter major met behulp van diathermie. Dit wordt meestal gedaan in een “s”- of “omega”-vorm, waarbij voldoende manchet overblijft voor reparatie aan het eind. Soms is het nodig om ook enkele van de vastus lateralis-vezels te splitsen.

Adequate dissectie moet het kapsel blootleggen. Er wordt een T-vormige incisie in het kapsel gemaakt, waarbij dicht bij het bot aan de basis van de femurhals wordt gebleven.

Disloceer de heup: Vervolgens moet de heup worden gedislokeerd door hem uitwendig te draaien. Hierdoor zou de gebroken nek zichtbaar moeten worden terwijl het been in de beenzak wordt gelegd om het beter te kunnen belichten.

Nekosteotomie: De volgende stap is het maken van de halssnede. Dit wordt gedaan met een oscillerende zaag in een hoek van 45 graden. De halssnede wordt meestal gemeten vanaf een lijn die loopt tussen het superieure aspect van de hals tot 1 cm proximaal van de trochanter onder, maar dit is afhankelijk van de te gebruiken prothese; met name of deze een kraag heeft of niet.

Verwijdering van de femurkop: Dit wordt gedaan met de kurkentrekker die centraal in de kop wordt geplaatst en dan naar binnen wordt gedraaid. De kop wordt rondgedraaid om hem los te maken van het acetabulum en kan dan worden verwijderd. Het kan nodig zijn een hamer te gebruiken om de kurkentrekker in het bot te drukken. Als het moeilijk is om de femurkop te verwijderen, controleer dan of de kapselafsnijding voldoende is.

Meting van de femurkop: Dit wordt gedaan met behulp van de gids. Als u tussen twee maten in zit, adviseren de meeste chirurgen om aan de kleinere kant te kiezen om het risico van dislocatie te minimaliseren.

Preparatie acetabulum: Zorg ervoor dat al het zachte weefsel is verwijderd; een botknabbelaar kan worden gebruikt om eventueel overgebleven zacht weefsel te verwijderen.

Preparatie femurkanaal: Een Hohmann retractor wordt vervolgens gebruikt om de femurkalk bloot te leggen. Het femur wordt geprepareerd met een doosbeitel. Deze wordt meestal zo posterolateraal mogelijk geplaatst en opent het femurkanaal. Vervolgens wordt een ruimer met een T-handvat in het kanaal gebracht. Hierbij kan het nuttig zijn om uw andere hand op de knie van de patiënt te leggen om ervoor te zorgen dat de knie de anatomische as volgt. Er worden ruimers van toenemende grootte gebruikt totdat de rotatiebeweging wordt tegengehouden. Vervolgens wordt het femurkanaal geraspt. Er wordt bijzondere aandacht besteed aan het raspen van de laterale zijde.

Proeven: Proef de kop en verklein de heup om de grootte en stabiliteit te beoordelen bij interne en externe rotatie met de heup gebogen en gestrekt. Beoordeel op gelijke beenlengte. Dit wordt niet altijd uitgevoerd vanwege de intrinsieke stabiliteit. Als de heup moeilijk te verkleinen is, kan dit komen doordat de steel te trots is, de offset te groot is, of er een obstructie van weke delen is. Disloceer het proces.

Cementeren: Plaats een cementrestrictor (deze moet afhankelijk van de gebruikte kit mogelijk worden gedimensioneerd; meestal 2 cm meer dan de lengte van de steel. Het femurkanaal wordt vervolgens gewassen met een overvloedige pulspoeling. Vervolgens wordt een lintgaasje in het femurkanaal ingebracht, samen met een schone afzuigkatheter. Dit zorgt ervoor dat het kanaal droog is en vrij van vet en bloed, zodat het cement kan interdigiteren met het bot voor een stevige fixatie. Op dit punt wordt het cement geprepareerd. Het gaasje wordt verwijderd en het cement wordt met het cementpistool in het kanaal gebracht. De spuitmond moet volledig in het kanaal worden ingebracht en door de druk van het cement moet het pistool proximaal worden opgeduwd. De voorkeur van de chirurg bepaalt of het cement onder druk wordt gebracht.

Stam inbrengen en kop bevestigen: De geselecteerde femursteel wordt vervolgens in het femurkanaal ingebracht. Zorg ervoor dat u al het overtollige cement verwijdert. Idealiter moet de steel 10 tot 15 graden anteversie hebben. Als de steel eenmaal op de juiste diepte is ingebracht, mag de mate van anteversie niet worden gewijzigd omdat dit kan leiden tot een varussteel die het resultaat in gevaar brengt. De femurkop wordt vervolgens aan de trunion bevestigd en de heup wordt verkleind. Dit wordt gedaan met lichte tractie en een kleine mate van interne rotatie. De stabiliteit moet worden beoordeeld.

Sluiting: De wond wordt vervolgens gewassen en in lagen gesloten (kapsel, de abductoren kunnen en masse worden gesloten, fascia lata, vet, huid). Een dubbellaagse sluiting van onderbroken en vervolgens doorlopende hechtingen van de abductoren kan nuttig zijn om een veilige reparatie te verzekeren.

IM nagel

Incisie: Er wordt een kleine (3 tot 5 cm) laterale longitudinale incisie gemaakt proximaal van de top van de trochanter major. Deze moet in lijn liggen met de femurschacht.

Invoerpunt en geleidingsdraad: Het ingangspunt voor de voerdraad hangt af van de nagel. De meeste gebruiken de punt van de trochanter (cefalomedullaire nagels) of de fossa piriformis (rechte nagels) als oriëntatiepunt. De positie van de voerdraad moet worden gecontroleerd met behulp van een beeldversterker; de ideale positie is centraal in de schacht op het AP aanzicht en in lijn met het midden van de femurhals op het laterale aanzicht. Het is belangrijk om een te lateraal ingangspunt te vermijden, omdat dit een varus malalignment veroorzaakt, waardoor het implantaat vroegtijdig kan falen.

Ream: Gewoonlijk gaat er een beschermhuls over de geleidingsdraad, die gelijk moet liggen met de trochanter major. Het femur moet opnieuw worden bekamd; voorgesteld wordt dit met de hand te doen bij oudere patiënten met osteoporotisch bot, maar het kan op kracht worden gedaan bij jongere patiënten.

Inbrengen van de nagel: De nagel wordt meestal bevestigd aan een mal en wordt handmatig over de draad ingebracht. De diepte van de nagel tijdens het plaatsen moet worden gecontroleerd op een beeldversterker. Het is belangrijk dat de lag screw in het midden van de femurhals zit met de punt in het midden van de femurkop op AP en laterale aanzichten.

Lag screw guidewire: De geleidingsdraad wordt op de mal gemonteerd. Vervolgens wordt een kleine huidincisie gemaakt. De boorhuls moet op de laterale cortex van het femur zitten. De positionering van de schroef is vergelijkbaar met die van de DHS; in lijn met de femurhals in AP-aanzicht met een iets inferieure positie en centraal geplaatst in het laterale aanzicht. Hij moet tot aan het subchondrale bot gaan. De afstand tussen de tip en de apex moet minder dan 25 mm bedragen. De geleidingsdraad wordt vervolgens gemeten. De uiteindelijke meting moet 5 tot 10 mm minder zijn. De laterale cortex wordt dan geruimd. Het wordt dan vergrendeld met behulp van de mal.

Distale borgschroef: Afhankelijk van de mal en of het een lange of korte nagel is, kan het zijn dat de distale locking screws uit de vrije hand moeten worden gedaan met behulp van de ‘perfecte cirkels’ techniek. Voor korte nagels is het meestal mogelijk om het geselecteerde gat op de mal te gebruiken. Er wordt een steekincisie in de huid gemaakt en beide cortices worden geboord met de boor en de beschermhuls. Vervolgens wordt het gat opgemeten en een schroef ingebracht.

Sluiting: De definitieve AP en laterale beelden worden gecontroleerd en de wonden worden gewassen. De sluiting is vaak chirurgenspecifiek en kan uit meerdere verschillende hechtingsopties bestaan. De beslissing om het kapsel en/of andere periarticulaire peesstructuren te herstellen is chirurg-afhankelijk op basis van de voorkeurstechniek en de gebruikte benadering. In het algemeen kunnen sterke hechtingen worden gebruikt in een onderbroken of lopende stijl sluiting. Zodra de diepe lagen gesloten zijn, kan 2-0 synthetische resorbeerbare steriele chirurgische hechtdraad, samengesteld uit een copolymeer, worden gebruikt in een onderbroken en ingegraven steektechniek. Ten slotte wordt de huid gesloten met nietjes, nylon, of lopend synthetisch, resorbeerbaar hechtdraad. Tot de mogelijkheden voor het sluiten van de augmentatiehuid behoren verschillende soorten huidlijm of steri-strips. Daarna wordt een steriel verband aangebracht.

ostoperatief plan

• Routinematige laboratoriumonderzoeken, waaronder een volledig bloedbeeld (CBC) en BMP, worden na de operatie met verschillende tussenpozen uitgevoerd en de frequentie hangt af van de algehele toestand van de patiënt en
• Normale röntgenfoto’s, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg (essentieel na hemiarthroplastie om te verzekeren dat het gewricht is gereduceerd en zich in een ideale positie bevindt
• Postoperatieve antibiotica volgens ziekenhuisprotocol
• Veneuze trombo-embolieprofylaxe volgens ziekenhuisprotocol
• Mobiliseren met volledige gewichtsbelasting als de pijn dit toelaat met fysiotherapeuten (gedeeltelijke of lichte gewichtsbelasting voor gekanuleerde schroeven en voor gecompartimenteerde fracturen die worden behandeld met een IM-nagel)
• Follow-up afhankelijk van de voorkeur van de chirurg