Technique
Evaluation of the jugular venous pulse is perhaps one of the most misunderstood and difficult to master physical diagnosis techniques. Eenmaal begrepen en geoefend op een repetitieve manier tijdens elk lichamelijk onderzoek, verdwijnt de mystiek rond de beoordeling van de veneuze jugulaire pols. Niettemin is aandacht voor een paar basispunten van cruciaal belang voor een goed onderzoek van de veneuze pols.
Ten eerste moet de patiënt zodanig worden gepositioneerd dat de arts de veneuze pols kan waarnemen. De hals en de borst moeten dus ontbloot zijn om een onbelemmerd zicht mogelijk te maken vanaf het midden van het sternum tot aan de anthelix van de oren. Daartoe moet de kamerjas (bij voorkeur openvallend op de rug van de patiënte) ter hoogte van de tepels worden geplaatst. Bovendien moet het lange haar van de vrouw achter het hoofd worden weggestopt. Ten tweede moet de patiënte in een comfortabele houding liggen. Behalve voor het comfort van de patiënt is de precieze hellingshoek ten opzichte van het horizontale vlak relatief onbelangrijk. Deze hoek hoeft zelfs niet te worden vermeld bij het lichamelijk onderzoek, omdat de gemiddelde veneuze druk kan worden gegeven in eenheden van “centimeters water”, wat een absoluut getal is. In het algemeen verdragen dyspneuze patiënten geen ligging onder een hoek van minder dan 45 tot 60 graden van horizontaal, en dit zou dus de initiële positie van het hoofdeinde van het bed moeten zijn. Ten derde moet de onderzoekstafel (of het ziekenhuisbed) op een voor de arts comfortabele hoogte worden gebracht. Het hartonderzoek – als het goed wordt uitgevoerd – is tijdrovend en mag niet worden gehaast; lichamelijk ongemak van de arts zal afbreuk doen aan de bekwaamheid van zijn bedzijdige vaardigheden. Ten vierde moet een geschikte lichtbron met een sterke lichtbundel direct beschikbaar zijn. Dit kan een zaklantaarn zijn (met een sterke batterij) of een bedlamp die de arts kan richten. De lichtbron wordt tangentieel gericht in een hoek van ongeveer 45 graden ten opzichte van het saggitale vlak, van achter het rechter midscapularisgebied over de rechterkant van de hals naar de middellijn (Figuur 19.2). De onderzoeker moet, door directe observatie, de veneuze pulsaties in de rechterzijde van de hals lokaliseren. Gewoonlijk moet de kin van de patiënt worden gestrekt om deze observatie te verbeteren. Maar men moet ervoor zorgen dat de musculus sternocleidomastoideus niet overmatig wordt aangespannen, waardoor de uitwendige en inwendige halsaders worden samengedrukt en hun pulsaties worden uitgewist. Het is van cruciaal belang dat de onderzoeker een onderscheid maakt tussen veneuze en arteriële pulsaties, en dat de top van de veneuze kolom wordt herkend. Het eerste wordt bereikt door te zoeken naar de drie kruinen in de veneuze pulsatie en deze te vergelijken met de arteriële pulsatie van de halsslagader. Ik vind het het gemakkelijkst om de pulsaties in de rechterkant van de hals te observeren terwijl ik de carotisimpuls in de linkerkant van de hals van de patiënt timet met mijn rechter derde vinger (Figuur 19.2). Als ik nog steeds niet zeker weet of ik de veneuze puls waarneem, probeer ik de veneuze puls uit te wissen door mijn rechterduim of -wijsvinger over de basis van de rechterhals van de patiënt te leggen (Figuur 19.3). Door dit gebied samen te drukken met een kracht van ongeveer 10 tot 20 mm Hg, kan de veneuze puls worden uitgewist. De beweging die dan overblijft, zal de karakteristieke monofasische contour van de carotispuls vertonen. Tijdens deze manoeuvre is het belangrijk om een tangentieel licht over de rechterkant van de hals te blijven werpen om de contouren van de verschillende pulsen te observeren.
Figuur 19.2
Tekening die de juiste techniek demonstreert om de veneuze puls te beoordelen. Let op de positie van de pen-lamp ten opzichte van de hals van de patiënt, evenals de plaatsing van de rechter derde vinger over de linker carotis slagader.
Figuur 19.3
Tekening die de juiste techniek demonstreert om de veneuze puls door digitale compressie uit te wissen.
De volgende stap is het bepalen van de hoogte van de gemiddelde veneuze jugulaire druk, gemeten in centimeters water, boven het middelpunt van de rechterboezem. Deze laatste positie wordt gekozen omdat dit het standaardreferentiepunt is voor alle hemodynamische metingen in het katheterisatielaboratorium. Bovendien is het middelpunt van de rechteratrium op een constante vaste relatie (dat wil zeggen, 5 cm) onder de sternale hoek van Louis, ongeacht de anatomische positie van de patiënt. Dus, of de patiënt nu plat ligt of rechtop zit, deze anatomische relatie blijft waar. Om de gemiddelde veneuze jugulaire druk te bepalen, moet de onderzoeker het dieptepunt van de veneuze kolom bij inademing en vervolgens de top van deze kolom bij uitademing observeren. Vervolgens wordt het middelpunt van de excursie van de veneuze puls tijdens normale ademhalingscycli visueel geschat. Overdreven ademhaling of inhouden van de adem verstoort de normale gemiddelde veneuze druk en moet worden vermeden. Vanuit dit geschatte punt wordt een horizontale lijn getrokken die een verticale lijn snijdt, die loodrecht op de grond door de sternale hoek van Louis wordt getrokken. De afstand tussen de borstbeenhoek en dit snijpunt wordt gemeten (figuur 19.4). De som van deze afstand – plus de verplichte vaste verhouding van 5 cm tot het middelpunt van de rechterboezem – geeft de gemiddelde jugulaire veneuze druk weer.
Figuur 19.4
Tekening van de meting van de gemiddelde veneuze druk ten opzichte van de sternale hoek van Louis. De gemiddelde veneuze druk, zoals geschat op deze manier, is opmerkelijk vergelijkbaar met een exacte waarde zoals bepaald door hartkatheterisatie. (Hertekening; (meer…)
Aannemende dat de top van de veneuze kolom is waargenomen, hoeft de mate van inclinatie van de patiënt ten opzichte van horizontaal niet te worden aangegeven. Hoewel een liniaal kan worden gebruikt om de afstand tussen het intercept en de sternale hoek van Louis te meten, zal dit hulpmiddel niet altijd direct beschikbaar zijn. Als de breedte van de vingers van de waarnemer bekend is, kunnen deze voor hetzelfde doel dienen.
Daarna observeert de onderzoeker de stijging en daling van de veneuze druk tijdens een normale inademing en uitademing. Normaal daalt de gemiddelde veneuze druk tijdens de inademing. Het is bijzonder belangrijk dat de patiënt tijdens deze procedure geen Valsalva-manoeuvre uitvoert of zijn adem inhoudt. Tenslotte oefent de onderzoeker gedurende 10 seconden een stevige maar aanhoudende druk uit op de lever terwijl hij de gemiddelde veneuze jugulaire druk observeert. Normaal is er geen stijging of slechts een voorbijgaande (d.w.z. 2 tot 3 seconden) stijging van de gemiddelde veneuze jugulaire druk. Een aanhoudende stijging van de gemiddelde veneuze druk totdat de abdominale compressie wordt losgelaten, is abnormaal en wijst op een verminderde rechterhartfunctie. Deze abnormale reactie wordt hepatojugulaire reflux genoemd. Na het bepalen van de gemiddelde jugulaire veneuze druk moet de veneuze pulscontour worden onderzocht door tegelijkertijd de veneuze puls in de rechterzijde van de hals te observeren terwijl de linker halsslagader wordt gepalpeerd (figuur 19.2). Een top in de veneuze jugulaire puls onmiddellijk voorafgaand aan de carotisimpuls is een “a”-golf; die welke optreedt tijdens de opwaartse slag van de carotis is de “c”-golf; en die welke optreedt nadat de carotisimpuls een piek heeft bereikt is de “v”-golf. De “a”- en “c”-golven komen betrekkelijk dicht bij elkaar voor, terwijl de “v”-golf door een langer interval van hen wordt gescheiden.