TEXT
Hoe belangrijk is de doorlooptijd van een laboratorium voor een klinische microbiologische laboratoriumtest? Microbiologen testen zorgvuldig zuivere culturen, gebruiken gevalideerde identificatietrajecten (ID) en volgen zeer gestandaardiseerde en gereguleerde procedures voor antimicrobiële gevoeligheidstests (AST). Deze aanpak is in de 60-jarige geschiedenis van de moderne klinische microbiologie nauwelijks veranderd, wat resulteert in een tijdsverloop van 3 tot 4 dagen tussen de bloedafname en de beschikbaarheid van ID- en AST-resultaten. Met de invoering van de geautomatiseerde bloedkweektechnologie in de jaren 70, via de automatisering van de identificatie en antimicrobiële tests in de jaren 80, tot het gebruik van matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight massaspectrometrie (MALDI-TOF MS) voor de identificatie van organismen, de moleculaire detectie van antimicrobiële resistentiegenen, en de totale automatisering van laboratoria in de afgelopen jaren, is het paradigma van microbiologische tests veranderd (1). Heeft het nieuwe paradigma invloed op de doorlooptijd en verbetert het de patiëntenzorg en gebeurt dit op een kosteneffectieve manier?
In dit nummer van het Journal of Clinical Microbiology doen Tabak et al. verslag van de resultaten van een onderzoek onder 13 laboratoria en 165.593 bloedkweken, waarbij werd gekeken naar de gemiddelde doorlooptijd van kweekafname tot Gram-kleuring, organisme-identificatie en resultaten van gevoeligheidstests voor 11 veelvoorkomende organismen (2). Wat hebben zij geleerd? De deelnemende ziekenhuizen waren niet willekeurig geselecteerd, noch representatief voor de geografische verschillen in medische zorgverlening, maar ze varieerden wel van klein (<100 bedden) tot groot (>300 bedden). Hoewel de precieze workflow en methoden niet voor alle laboratoria konden worden vastgesteld, was de in elk ziekenhuis gebruikte technologie conventioneler dan de stand van de techniek, namelijk bloedkweekinstrumenten met continue monitoring, laboratoriumpersoneel dat zich richtte op technisch werk in de dagdienst in plaats van op het ’s avonds en ’s nachts aflezen van kweken en workups, biochemische identificatie voor ID, en standaardautomatisering voor AST. De laatste twee methoden vereisen een nacht incubatie. De 13 laboratoria blijken geen gebruik te hebben gemaakt van MALDI-TOF MS of moleculaire tests voor snelle ID, respectievelijk antimicrobiële resistentiegenetests, rechtstreeks op basis van positieve bloedkweekbouillons. Vanaf het tijdstip van de bloedafname registreerden deze laboratoria een mediane doorlooptijd (interkwartielafstand) van 0,8 (0,64 tot 1,08), 1,81 (1,34 tot 2,46) en 2,71 (2,46 tot 2,99) dagen om respectievelijk Gram-kleuring, organisme-ID en AST-resultaten te rapporteren. Dit zijn nuttige en belangrijke benchmarks! Hoe verhoudt uw laboratorium zich?
Ten eerste, wees voorzichtig! Microbiologische laboratoria zijn niet identiek, en de verschillen in technische en procedurele standaardisatie zijn aanzienlijk (3). Hoe lang is de transporttijd tussen de bloedafname en het laden van het instrument? Welk bloedkweekinstrument en welke media gebruikt u? Trekt u signaalpositieve bloedkweekflessen 24 uur per dag gedurende 7 dagen per week (24/7), alleen tijdens specifieke diensten, of in periodieke batches om de work-up efficiënter te maken (4)? Maakt u gebruik van snelle moleculaire tests om micro-organismen en resistentiegenen van positieve bloedkweekbouillons te identificeren of van directe MALDI-TOF MS om snel micro-organismen van positieve bouillons te identificeren (5)? Voert u MALDI-TOF MS uit op kolonie-incubatie op korte termijn om snel bacteriën en gisten te identificeren (6, 7)? Gebruikt u volledige automatisering die het aflezen van kweken uit beelden op meerdere shifts vergemakkelijkt (8)? Voert u directe gevoeligheidstests uit op positieve bloedkweekbouillon (9)? Maakt u gebruik van directe detectie van micro-organismen uit bloed (10)? Is deze studie met al deze mogelijke variaties nuttig?
Wij denken van wel. Net als bij de besmettingspercentages van bloedkweken, moet men de gevolgde processen kennen voordat een vergelijking mogelijk is. Bij de beoordeling van besmettingspercentages moet men weten of het bloed is afgenomen door een getrainde flebotomist, of het bloed is afgenomen via een venapunctie of intravasculaire lijn, of dat het bloed is afgenomen terwijl de patiënt op de spoedeisende hulp was (11). Al tientallen jaren worden besmettingsgegevens verzameld, geanalyseerd en gepubliceerd, die de leidraad vormen voor de interpretatie in elk van deze situaties (12). Terugkijkend, moest het proces ergens beginnen. Schifman e.a. leverden in 1998 het baanbrekende onderzoek waarbij 640 instellingen en 497.134 bloedkweken betrokken waren (13). Deze studie van Tabak el al. over de melding van bloedkweekresultaten kan voor anderen hetzelfde uitgangspunt zijn om hun prestaties te benchmarken en zo nodig verbeteringen aan te brengen (2). Kan deze studie u vandaag in uw laboratorium helpen?
Laten we het eens proberen! Hoe lang doet uw laboratorium erover om bloedkweekresultaten te rapporteren na een signaalpositieve bloedkweek? Wij hebben een maand lang gegevens geëxtraheerd uit ons bloedkweekinstrument (Bactec FX-serie met Plus Aerobic/F- en Standard Anaerobic/F-kweekflacons; Becton, Dickinson and Co., Sparks, MD) en ons laboratoriuminformatiesysteem (SCC Soft Computer, Clearwater, FL), wat resulteerde in 138 opeenvolgende micro-organismen die werden gedetecteerd uit 138 afzonderlijke bloedkweken. De gegevens weerspiegelen dezelfde gemeenschappelijke soorten en tijdstippen voor Gram-kleuring, ID, en AST-rapporten als gepresenteerd door Tabak et al. (2). Onze mediane doorlooptijden en interkwartielafstanden bedroegen 0,80 (0,61 tot 1,18), 1,50 (0,93 tot 1,82) en 2,50 (1,89 tot 3,04) dagen voor respectievelijk Gram-kleuring-, ID- en AST-rapporten. Uit onze interne gegevens blijkt dat wij de ID’s van onze organismen bijna 8 uur sneller hebben gerapporteerd dan in de studie. Dit is logisch, aangezien wij gebruik maken van Verigene BC-GN en BC-GP snelle identificatieassays (Luminex Corp., Austin, TX) voor de eerste positieve bloedkweken; daarnaast worden volgende positieve kweken geïdentificeerd door MALDI-TOF MS (Bruker Biotyper, Billerica, MA) met behulp van 6-uurs kortetermijnkolonies geïncubeerd met onze Kiestra total laboratory system smart incubators (BD, Sparks MD). Bij het vergelijken van AST doorlooptijd, we gemeld resultaten ongeveer 5 uur sneller dan Tabak et al. gemeld (2). Ook dit is logisch, aangezien wij rechtstreeks AST uitvoeren vanuit de positieve bloedkweekbouillon. Onze doorlooptijd voor Gram-kleuringrapporten was identiek aan die in de studie. Dit leidt tot een onderzoek omdat wij, in tegenstelling tot de studie, positieve flessen trekken, Gram-kleuren aflezen en de resultaten van positieve bloedkweken “24/7” rapporteren. Na vergelijking van de protocollen, hoe is het mogelijk dat we dezelfde doorlooptijd hebben voor Gram vlekken rapporten?
Het begrijpen en vergelijken van gegevens zijn essentieel voor ons begrip van wat mogelijk en praktisch is in microbiologie rapportage. We hebben onze Gram-kleuring doorlooptijden per dienst bekeken. De mediane tijden waren 0,80, 0,90 en 0,80 dagen voor respectievelijk dag-, avond- en nachtdiensten. Het antwoord zat verborgen in deze gegevens. De langere doorlooptijd voor de avondploeg was het gevolg van de vertraagde invoer van bloedkweken uit drie afgelegen ziekenhuizen die geen koeriersdienst hebben na 23.30 uur. Voor bloedkweken die tijdens deze late avond- en nachtperiode werden afgenomen, vond de invoer van de flessen in het instrument de volgende ochtend om 6.00 uur plaats, met het gebruikelijke positieve signaal van het instrument tijdens de avondploeg 14 tot 16 uur later. Het antwoord is nu duidelijk: als we onze Gram-kleuringstijden willen verbeteren, moeten we nachtelijke koeriers toevoegen. Hoewel onze gegevens en die van anderen niet rechtstreeks kunnen worden vergeleken met die van Tabak et al. vanwege verschillen in personeel en procedures, stimuleren zij wel een onderzoek naar onze stand van zaken en maken zij ons allen attent op de noodzaak van aanvullende rapportagegegevens over bloedkweekuitslagen, gekoppeld aan duidelijk omschreven protocollen, bijvoorbeeld een College of American Pathologists proficiency testing questionnaire of Q-Probe.
Ten slotte, is het verkorten van de doorlooptijden van tests een zinvol doel? Zou het de patiëntenzorg verbeteren (14)? Herinnert u zich dat 30 jaar geleden snelle antigeentests van cerebrospinaal vocht voor de opsporing van bacteriële antigenen de standaardprocedure waren (15, 16). Na een decennium van algemeen gebruik zijn bacteriële antigeentesten van lichaamsvloeistoffen bijna verdwenen als gevolg van zorgvuldige studies waarin het gebrek aan effect en de slechte voorspellende waarden op de patiëntenzorg en de extra kosten in verband met het testen werden geëvalueerd (17). Dat moeten we niet doen met de rapportage van bloedkweken. Incrementele verbeteringen in de doorlooptijd van de rapporten vereisen menselijke en kostbare middelen. Tenzij een duidelijke verbetering van de klinische resultaten door zorgvuldig uitgevoerde studies kan worden aangetoond, is het niet gerechtvaardigd meer personeel aan te nemen om de tests tijdens de buitendiensturen uit te voeren met een verkorting van de rapportagetijden. Tabak et al. hebben een startpunt gegeven voor onze reis naar de optimalisatie van de rapportage van bloedkweekresultaten (2). Laten we nu allemaal meer gegevens aanleveren om de reis te voltooien!