Farmacologie/Basiswetenschap
Vasopressoren gebruikt op de IC
Alpha-agonisme
- Fenylefrine (Neosynephrine) bij 10-200 μg/min: α1
- Norepinefrine (Levophed) bij 4-12 μg/min: α1 (hoog), α2 (hoog), β1 (matig)
- Epinephrine bij > 0.1 μg/kg/min: α1 (hoog), α2 (hoog), β1 (hoog), β2 (hoog)
Beta Agonisme
- Epinephrine bij 0,005 – 0,02 μg/kg/min: β2 (hoog), β1 (matig)
- Dobutamine bij 2.5-10 μg/kg/min: β1 (hoog), β2 en α1 (laag)
- Isoproterenol bij 0,5-10 μg/min: : β1 (hoog), β2 (laag)
- Dopamine bij 3,0 – 7,5 μg/kg/min: β1, dopamine
PDE-III inhibitie (synergisme met β1 agonisten, ex. epi)
- Milrinone 0,375 – 0,75 μg/kg/min
Vasopressor Agonisme (primaire systemische vasculaire weerstand, waarbij de pulmonale vasculatuur relatief gespaard blijft)
- Vasopressine bij 0.01- 0,04 eenheden/min
Dopamine Agonisme
- Dopamine bij 0,5 – 3,0 μg/kg/min: dopamine
Gemengd Agonisme
- Epinephrine bij 0,02 – 0.1 μg/kg/min: α1 (laag), β1 (hoog), β2 (hoog)
- Dopamine bij > 7.5 μg/kg/min: α1, β1, dopamine
In de cerebrale vaten van ratten en varkens ontbreken belangrijke α1-receptoren, maar studies bij mensen suggereren iets anders – één studie toonde aan dat noradrenaline-geïnduceerde contracties in de cerebrale vaten van mensen worden gemedieerd door α1-receptoren . Een andere studie toonde aan dat alfa-receptoren aanwezig zijn, maar dat in de intra-arenchymale vaten geen significante muscarinereceptoren en choline acetyltransferase activiteit
Norepinefrine (Levophed): heeft geen invloed op CO behalve een milde toename bij lage doses. Eerste middel van keuze bij septische patiënten.
Fenylefrine (Neosynephrine) is een zuivere α1-agonist en is ideaal bij patiënten met hypotensie en tachycardie. Te vermijden bij SCI (gebruik eerst dopamine, zelfs vóór vloeistoffen). Kan de cardiale output en de nierperfusie verminderen. Om de cerebrale perfusie tijdens systemische hypotensie in stand te houden, is het gebruikelijk de bloeddruk te verhogen met een vasopressor. Fenylefrine is waarschijnlijk de meest voorkomende keuze. In het verleden is bezorgdheid geuit over een mogelijk direct cerebraal vasoconstrictief effect, waardoor de potentiële voordelen van een verhoogde systemische bloeddruk teniet worden gedaan. In het artikel “A Decrease in Spatially Resolved Near-Infrared Spectroscopy-Determined Frontal Lobe Tissue Oxygenation by Phenylephrine Reflects Reduced Skin Blood Flow,” gepubliceerd in Anesthesia & Analgesia, werd mogelijk aangetoond dat de afname in ScO2 bij fenylefrine een gevolg is van extracraniële vasoconstrictie.
Dopamine als eerste lijn bij dwarslaesiepatiënten (Greenberg) en moet worden gebruikt voordat vloeistoffen worden gegeven.
Dobutamine is gevaarlijk omdat het de myocardischemie in 10% kan verergeren.
Anti-hypertensiva op de IC
ANTI-HYPERTENSIVES (VASODILATOREN) GEBRUIKT OP DE IC
IV middelen Actie Begin Piekduur Commentaar Labetalol α- en β-blokker 5 min 19 min 3-6 uur Geen effecten op ICP Esmolol β-blokker Minimale bronchospasmen Nicardipine CCB Geen effecten op ICP Enalaprilat ACE-remmer Vermijden bij zwangerschap Hydralazine Alleen arterieel 10 min 30 min 3-6 uur Cerebrale dysautoregulatie? Nitroglycerine Veneus >> arterieel 1 min 1 min 1-3 min Kan ICP verhogen (Greenberg) Nitroprusside Arterieel en veneus seconden 1 min 1-3 min Verhoogt ICP bij patiënten met massa laesies Orale middelen Metoprolol β-blokker Cardioselectief wanneer < 200 mg/dag Clonidine α2-agonist 30 min 2 uur 3-8 uur Verdovend, veroorzaakt vochtretentie Enalapril ACE-remmer 15 min 60 min 4-6 u Vermijden bij zwangerschap Nifedipine CCB 5 min 15 min 3-5 u Kan hartrisico verhogen Nicardipine is ideaal omdat het de bloeddruk effectief verlaagt maar de ICP niet verhoogt, geen arteriële lijn nodig heeft, de hartslag niet verlaagt en zelfs samen met een bètablokker kan worden gebruikt. Begin met 5 mg/uur IV en titreer (kan oplopen tot 15 mg/uur).
Labetalol heeft ook geen nadelige effecten op de ICP. Het heeft geen invloed op de cardiac output en een minimale invloed op de pulsfrequentie. Vergeleken met nitroprusside verlaagt labetalol de ICP en verbetert de CPP
Nifedipine is kortwerkend en kan de cardiale index verhogen, maar alle kortwerkende CCB’s kunnen in verband worden gebracht met cardiale risico’s, zodat het gebruik ervan zelden gerechtvaardigd is.
Nitroprusside kan met voorzichtigheid worden gebruikt – dierstudies (katten) hebben gesuggereerd dat het de cerebrale autoregulatie ongunstig kan beïnvloeden, maar een kleine studie van verdoofde patiënten geanalyseerd met Xenon studies weerlegt dit. Een studie van patiënten met intracraniële massa laesies toonde aan dat nitroprusside, dat cerebrale vaten verwijdt, ICP verhoogt en CPP verlaagt (p < 0.005) . Andrews meent dat het ook kan leiden tot cerebrale veneuze hypertensie (gegevens niet beschikbaar in PubMed). Volgens Greenberg kan het de ICP verhogen.
Neurochirurgische zorgen ten aanzien van bloeddrukbeheersing:
- Norepinefrine (Levophed) verhoogt de bloeddruk met mogelijk lichte verhoging van de CO
- Fenylefrine (Neosynephrine) verhoogt de bloeddruk, verlaagt de HR, en kan de CO verlagen
- In ruggenmergletsels, fenylefrine vermijden (gebruik eerst dopamine, zelfs vóór vloeistoffen)
- Nitroprusside moet worden vermeden omdat is aangetoond dat het de ICP verhoogt bij patiënten met intracraniële massaletsels. Nitroglycerine kan hetzelfde effect hebben.