Avasculaire necrose van de femurkop

Clinisch relevante anatomie

zie: Heupanatomie

Letselmechanisme / pathologisch proces

Avasculaire necrose van de femurkop, ook wel osteonecrose genoemd, hoewel deze term niet zo veel meer wordt gebruikt, wordt gekenmerkt door variabele gebieden van dood trabeculair bot en beenmerg, die zich uitstrekken tot en met de subchondrale plaat. Meestal is het de anterolaterale regio van de femurkop die is aangetast, maar geen enkel gebied wordt noodzakelijkerwijs gespaard. Deze ziekte wordt vaak gezien bij patiënten in het derde, vierde en vijfde decennium. Hoe ouder de patiënten, hoe kleiner de kans op revascularisatie. We kunnen ook stellen dat de meeste radiografisch duidelijke laesies voortschrijden totdat de femurkop is ingestort.
Het vroegste teken van dit mechanisch falen is het halvemaanvormige teken, dat staat voor het loslaten van de subchondrale plaat van het onderliggende necrotische spongieuze bot. Nadat de femurkop is ingestort, treedt bij de meeste patiënten een klinische progressie op die resulteert in de noodzaak van een totale heupprothese.
De pathofysiologie van avasculaire necrose van de femurkop is nog niet volledig opgehelderd. Bij sommige patiënten is er duidelijk een directe oorzaak (trauma, bestraling,…), terwijl bij andere de pathofysiologie nog onzeker is. Avasculaire necrose van de femurkop wordt vaak beschreven als een multifactoriële aandoening. In sommige gevallen gaat het om een genetische predilectie en blootstelling aan bepaalde risicofactoren. De meest voorkomende risicofactoren zijn de inname van corticosteroïden, alcoholgebruik, roken en diverse chronische ziekten. Patiënten met het humane immunodeficiëntievirus lopen ook een hoger risico op de ontwikkeling van avasculaire necrose van de femurkop. Ook moet worden opgemerkt dat osteonecrose een (zeldzame) complicatie van zwangerschap is. Veel van deze gevallen worden aanvankelijk verkeerd gediagnosticeerd als voorbijgaande osteoporose van de heup.

Diagnostische procedures

Het is zeer belangrijk dat avasculaire necrose vroeg in het ziekteproces wordt gediagnosticeerd, aangezien het succes van de behandeling samenhangt met het stadium waarin de behandeling wordt gestart.
Er zijn verschillende diagnostische modaliteiten mogelijk:

Geschiedenis en lichamelijk onderzoek

Patiënten worden vaak gezien vanwege pijn in de lies, maar de klachten kunnen ook uitstralen naar de knie of de bil. Bij onderzoek is er meestal een pijnlijk bewegingsbereik, vooral bij geforceerde interne rotatie. Het is ook belangrijk om eventuele risicofactoren op te sporen voor het begin van het onderzoek. Onderzoekers moeten op hun hoede zijn voor avasculaire necrose bij elke patiënt met pijn in de heup, negatieve radiografische bevindingen, en een van de risicofactoren die hierboven zijn beschreven. De andere heup moet ook worden geëvalueerd.

Radiografische evaluatie

Wanneer standaard anteroposterieure en kikkerbeen laterale radiografieën duidelijke avasculaire necrose van de femurkop laten zien, is het niet nodig om een MRI uit te voeren.

Magnetic Resonance Imaging

Dit is de beste methode voor gevallen die röntgenologisch occult zijn of niet duidelijk op röntgenfoto’s. Deze methode is 99% gevoelig en 98% specifiek voor deze ziekte.

Behandeling/ingrepen

De behandeling van avasculaire necrose van de femurkop varieert van conservatief (niet-operatief) tot invasief (operatief). Factoren zoals de leeftijd van de patiënt, de pijn-/drempeldrempel, de ernst van de necrose, intactheid of instorting van het articulaire oppervlak, en comorbiditeiten.

Conservatieve behandelingen zijn onder meer fysiotherapie, beperkte gewichtsbelasting, stoppen met alcohol, staken van steroïdtherapie, pijnbestrijdingsmedicatie en gerichte farmacologische therapie.

Non-operatieve behandeling

Observatie of beschermd gewicht dragen

Deze methode wordt verondersteld de progressie van avasculaire necrose te vertragen, zodat de femurkop niet zou inzakken. Echter, meer dan 80% van de aangetaste heupen ontwikkelt zich tot ineenstorting van de femurkop en artritis vier jaar na de diagnose. Er zijn verschillende methoden om de gewichtsbelasting te verminderen. Het concept van deze methode is om de krachten op het heupgewricht te verminderen. Deze (interventionele) behandeling kent verschillende modaliteiten, zoals een wandelstok, kruk, rollator, of twee krukken.
De meeste studies hebben echter aangetoond dat niet-operatieve behandeling slechte resultaten oplevert. De enige aandoening waarbij beschermd dragen van het gewicht effectief zou kunnen zijn, is een type-A laesie.

Farmacologische behandeling

Vasodilatoren, bijv. iloprost (PGI2), worden gebruikt om de intraossale druk te verlagen en zo de bloeddoorstroming te verbeteren.

Statines werken om de differentiatie van stamcellen in vetcellen te verminderen, door de intraossale druk te verlagen voor een betere perfusie.

Anticoagulantia, bijv.bv. enoxaparine worden gebruikt om de progressie van osteonecrose als gevolg van hypercoagulabiliteit en trombo-embolische gebeurtenissen te voorkomen.

Bisfosfonaten, zoals alendronaat, verhinderen de werking van osteoclasten waardoor de botresorptie wordt verminderd.

Pijnmedicatie zoals NSAID’s en Opioïden zorgen voor pijnmodulatie. Hoewel intra-articulaire steroïdeninjecties snelwerkende pijnstillende middelen zijn, zijn ze gewoonlijk kortdurend en kan het gebruik ervan een aanzienlijke verslechtering van de avasculaire necrose veroorzaken.

Fysische therapie

Zie avasculaire necrose pagina

Elektrische stimulatie is experimenteel aangetoond om de osteogenese en neovascularisatie te verbeteren en ook om de osseo turnover te veranderen.
Drie verschillende methoden kunnen worden beschreven:

• Niet-invasieve gepulseerde elektromagnetische-veldstimulatie
• Directe-stroomstimulatie van het necrotische gebied door het inbrengen van een elektrode ten tijde van een kerndecompressie
• Niet-invasieve directe-stroomstimulatie door capacitieve koppeling na een kerndecompressie

Elektrische stimulatie blijft experimenteel voor de behandeling van avasculaire necrose van de femurkop. Aanvullend onderzoek is nodig om de optimale dosering, toepassing en timing van de behandeling te bepalen.

Operatieve behandeling

Er zijn verschillende manieren om avasculaire necrose van de heup te behandelen: kerndecompressie, Kerndecompressie met elektrische stimulatie, Osteotomie, Niet-gevasculariseerde bottransplantatie, en Gevasculariseerde transplantaten. De ingrepen voor het behoud van het gewricht zijn kerndecompressie, osteotomie, bottransplantaten en het gebruik van celtherapieën; terwijl de reconstructieve ingrepen artroplastie zijn.

Aanbevelingen voor behandeling

Alle tabellen zijn afkomstig uit: MA Mont, LC Jones and DS Hungerford, Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head: ten years later, J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1117-1132

1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 Mont MA, Hungerford DS. Niet-traumatische avasculaire necrose van de femurkop. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77:459-474
2. Baig SA, Baig MN. Osteonecrose van de femurkop: Etiologie, Onderzoeken, en Behandeling. Cureus. 2018;10(8):e3171.
3. Adesina O, Brunson A, Keegan THM, Wun T. Osteonecrosis van de femurkop bij sikkelcelziekte: prevalentie, comorbiditeiten, en chirurgische uitkomsten in Californië. Blood Adv. 2017;1(16):1287-1295.
4. Xie XH, Wang XL, Yang HL, Zhao DW, Qin L. Steroid-associated osteonecrosis: Epidemiologie, pathofysiologie, diermodel, preventie, en potentiële behandelingen (een overzicht). J Orthop Translat. 2015 Apr;3(2):58-70.
5. Jaffré C, Rochefort GY. Alcohol-induced osteonecrosis–dosis and duration effects. Int J Exp Pathol. 2012;93(1):78-9
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 Mont MA, Jones LC, Hungerford DS. Niet-traumatische avasculaire necrose van de femurkop: tien jaar later. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1117-1132
7. Hsu H, Nallamothu SV. StatPearls. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL), 2020. Heup Osteonecrose. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499954/ (Accessed 25 July 2020)
8. Claben T, Becker A, Landgraeber S, Haversath M, Li X, Zilkens C, et al. Long-term Clinical Results after Iloprost Treatment for Bone Marrow Edema and Avascular Necrosis. Orthop Rev (Pavia). 2016;8(1):6150.
9. Pritchett JW. Statinetherapie verlaagt het risico op osteonecrose bij patiënten die steroïden krijgen. Clin. Orthop. Relat. Res. 2001;(386):173-8.
10. Lai KA, Shen WJ, Yang CY, Shao CJ, Hsu JT, Lin RM. Het gebruik van alendronaat om vroegtijdige inzakking van de femurkop te voorkomen bij patiënten met nontraumatische osteonecrose. Een gerandomiseerd klinisch onderzoek. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2155-9.
11. Agarwala S, Shah S, Joshi VR. The use of alendronate in the treatment of avascular necrosis of the femoral head: follow-up to eight years. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(8):1013-8.
12. 12.0 12.1 Immonen I, Friberg K, Grönhagen-Riska C, von Willebrand E, Fyhrquist F. Angiotensine-converting enzyme in sarcoïd en chalazion granulomen van de conjunctiva. Acta Ophthalmol (Copenh). 1986;64(5):519-21.