CST verwijst naar stolling van de sinus cavernosus die kan zijn ontstaan door een infectieuze of aseptische oorzaak. Aseptische oorzaken zijn typisch na chirurgische ingrepen of trauma gerelateerd . Omringende infecties zoals preseptale of orbitale cellulitis, sinusitis of otitis kunnen resulteren in CST als gevolg van de nabijheid van deze structuren en de kenmerken van de aders en sinussen die geen kleppen hebben . CST afkomstig van paranasale sinussen bedraagt ongeveer 15%, terwijl de meeste gevallen hun oorsprong vinden in nasale of mid-faciale huidinfecties . Infecties die vaak worden geïsoleerd zijn Staphylococcus aureus (ongeveer 70%) en Streptococcus species (ongeveer 20%). Andere minder vaak geïsoleerde organismen zijn Pneumococcus, Haemophilus, Pseudomonas, Bacteroides, Corynebacterium en Aspergillus.
Patiënten met CST kunnen zich al vroeg presenteren met symptomen van pyrexie en tekenen van septikemie zoals tachycardie, hypotensie, rigor en verwardheid. De meest voorkomende presentatie is hoofdpijn (50% tot 80%) die wordt beschreven als unilateraal, frontotemporaal of retrobulbar, gevolgd door etterende neusuitvloeiing, faryngeale afscheiding, ontstoken neusslijmvlies en gevoeligheid van de sinussen . Tekenen van meningisme zoals stijve nek kunnen worden aangetoond bij ongeveer een derde van de patiënten. Symptomen in het oog zijn onder meer een snel optredende proptosis, ptosis, chemosis, congestie van het bindvlies, verminderd gezichtsvermogen en verminderde oogbewegingen. Andere belangrijke tekenen zijn een stijging van de intraoculaire druk, verwijding van de aders, alsook zwelling en ischemie van de schijf. Visusstoornissen zijn gemeld in 7% tot 22% van de gevallen met blindheid tot 8% tot 15% van de gevallen. Deze tekenen kunnen worden toegeschreven aan veneuze congestie secundaire trombose van de zijrivieren en drainage met de beperking van de oogbeweging beginnend met een laterale blik. De beperking van de oogbeweging kan evolueren tot beperking van alle blikken indien de hersenzenuwen in de sinus cavernosus betrokken zijn.
De diagnose van CST vereist een gevoel van urgentie, sterke verdenking op grond van klinische bevindingen . Radiografisch onderzoek zoals hoge-resolutie contrast-verrijkte CT of MRI als een niet-invasief en efficiënt diagnostisch hulpmiddel hebben clinici opmerkelijk geholpen bij het verbeteren van de diagnose van CST. De directe tekenen van CST op de CT-scan met contrastversterking zijn de uitzetting van de sinus cavernosus, de convexiteit van de laterale wand en abnormale vullingsdefecten binnen de versterkende CST (septische trombose van CST). Indirecte tekenen zijn onder meer gelijktijdige veneuze obstructies, bijvoorbeeld verwijding van de superieure oogader, exophthalmos, oedeem van de weke delen, en trombus in aders en sinussen van de zijrivieren van de sinus cavernosus. Het voordeel van het gebruik van MRI in vergelijking met CT bij het opsporen van septische CST is te danken aan de mogelijkheid van multiplanaire secties en details van de bloedvaten . Vooruitgang van de radiologische onderzoeken en vroegtijdige interventie hebben het herstel van de patiënt aanzienlijk verbeterd en de morbiditeit verminderd.
De klinische presentatie uit het case report beschrijft een patiënt met atypische kenmerken van sinus cavernosetrombose. De symptomen begonnen met hoofdpijn en periorbitale pijn, maar zonder een paranasale sinusinfectie of een voorgeschiedenis van hoofdtrauma. Het onderzoek toonde ook een niet-ontstoken oog, proptosis, variabele vermindering van VA, negatieve RAPD en variabele veranderingen in de oogzenuwfunctietest. Er werd een CT-scan gemaakt van de sinussen sphenoid, ethmoidal en maxillary, wat kan wijzen op een recente infectie van de bovenste luchtwegen, ook al had de patiënt geen symptomen. De infectie kan zich vanuit deze sinussen verspreiden vanwege de nabijheid van de structuren. Helaas werd een CT-scan van de hersenen en paranasale sinussen (in plaats van een MRI) gedaan als gevolg van ziekenhuisbeperkingen, vooral in de spoedeisende setting.
Komatsu et al. meldden een soortgelijk geval van sinus cavernosus trombose veroorzaakt door een contralaterale sinus sphenoiditis en schreven de pathologie toe aan de nabijheid van de sinus cavernosus en de paranasale sinussen. Het anatomisch belang van de sinus sphenoideus is te wijten aan de nabijheid en de anatomische ligging ervan tussen de beide sinus cavernoses. Een ander risico dat aan de anatomische structuur van de sinus cavernosus wordt toegeschreven, en dat door Imholtz et al. wordt vermeld, is de “valploze” aard van de sinus cavernosus die een multidirectionele doorstroming mogelijk maakt. Een andere eigenaardigheid ligt in de gecontrasteerde CT bevinding die trombose aantoont aan de rechterkant van de sinus cavernosus en niet aan de linkerkant, ondanks de presentatie van de patiënt. Dit zou kunnen worden toegeschreven aan de nabijheid en de beperkte ruimte in de sinus cavernosus, waardoor de zenuwen aan de contralaterale wand worden samengedrukt. Wij stellen ook dat, ondanks de concaviteit van de linker sinus, er een stolselgebied kan zijn dat niet zichtbaar is op de CT-angiografie, waardoor de symptomen voor het linkeroog ontstaan.
De behandeling van CST moet voorrang krijgen vanwege de aard van de ziekte en het ernstige morbiditeits- en mortaliteitsrisico dat kan optreden. Bij 7% tot 22% van de patiënten met CST bestaat het risico op een visuele handicap van het aangedane oog, terwijl in 8% tot 15% van de gevallen blindheid wordt gerapporteerd. Naast oculaire betrokkenheid kunnen systemische complicaties zoals meningitis, encefalitis, hersenabces, hypofyse-infectie, epiduraal en subduraal empyema, coma en overlijden het gevolg zijn van een intracraniële uitbreiding van de infectie. Gezien de ernst en de hoge morbiditeit en mortaliteit van CST, moeten de behandeling en de procedure met voorrang worden uitgevoerd en onmiddellijk beginnen. Intraveneuze antibiotica hebben de overlevingskansen sterk verhoogd en de morbiditeit en mortaliteit van de CST-patiënten verminderd. Er moet een breed spectrum antibiotica worden gekozen op basis van de gewone commensalen en de bron, zoals sinusitis, tandabces of gezichtscellulitis, zoals cefalosporine van de derde generatie, nafcilline en metronidazol. In gevallen van meticillineresistente organismen kan vancomycine een substituut zijn voor nafcilline . De behandeling moet bij voorkeur worden gestart na de klinische diagnose in afwachting van radiologisch onderzoek of kweekresultaten. De behandeling kan later worden afgebouwd, afhankelijk van de resultaten van de kweek en de geïsoleerde organismen en hun gevoeligheid. Er is geen precieze duur van de behandeling, maar aanbevolen wordt een behandeling van ten minste twee weken of langer dan de klinische resolutie om eventuele sequestratie binnen de trombus te behandelen. Chirurgische behandeling en drainage van de paranasale sinussen kan endoscopisch worden uitgevoerd als CT-scans collecties aantonen. Dit is belangrijk om de bron van de infectie te verwijderen, te beluchten en de normale mucociliaire stroom van de bijholten te herstellen. Andere behandelingen zoals het gebruik van heparine en steroïden blijven controversieel.