Deze informatie is ook beschikbaar in PDF-formaat door hier te klikken.
De verstrekte informatie is ontleend aan verschillende referentiebronnen. Het wordt verstrekt als een richtlijn. De auteur of het Netwerk Borstvoeding kan geen verantwoordelijkheid nemen voor de manier waarop de informatie wordt gebruikt. Klinische beslissingen blijven de verantwoordelijkheid van artsen en borstvoedingsdeskundigen. De hier gepresenteerde gegevens zijn bedoeld om directe informatie te geven, maar kunnen de inbreng van professionals niet vervangen.
Het antidepressivum van keuze is sertraline. Citalopram komt ook in lage concentraties in de moedermelk terecht.
Het is belangrijk dat postnatale depressies worden herkend en effectief worden behandeld, omdat ze de hechting tussen moeder en kind en het plezier in een belangrijke periode in de relatie kunnen belemmeren. Ongeveer 80% van de vrouwen heeft last van een postnatale depressie, maar 10-15% heeft ernstigere symptomen en heeft medicijnen, counseling of cognitieve gedragstherapie nodig. Sommige moeders herkennen of aanvaarden niet onmiddellijk dat ze depressief zijn. Sommige vaders kunnen het verschil in hun partner herkennen. Anderen zullen de mogelijkheid ontkennen.
De symptomen van een postnatale depressie kunnen obsessieve gedachten zijn, vaak over schade aan de baby, hyperactiviteit of lusteloosheid, gewichtsverlies, wispelturig gedrag en rusteloosheid. Sommige vrouwen vertonen suïcidale neigingen. Maar veel symptomen zijn niet-specifiek, bv. het gevoel moe te zijn en niet te willen opstaan, het niet aankunnen van de dag en de behoefte vroeg naar bed te gaan – dit kunnen de natuurlijke effecten zijn van 24 uur per dag voor een nieuwe baby zorgen. Sommige vrouwen, vooral degenen die normaal gesproken een natuurlijke leider zijn, kunnen zich zorgen maken over het verlies van zelfvertrouwen.
Bij de meeste antidepressiva duurt het drie tot vier weken voordat ze maximaal effect sorteren en het is belangrijk dat de vrouw hiervan op de hoogte wordt gesteld. Veel patiënten stoppen binnen de eerste vier weken met het slikken van antidepressiva, omdat ze geen baat hebben gevonden. Sommige medicijnen kunnen aanvankelijk ook de symptomen verergeren en patiënten moeten zich hiervan bewust zijn om ervoor te zorgen dat zij zich aan het medicijnregime houden.
Tricyclische antidepressiva bestaan al geruime tijd en er is veel bekend over hun metabolisme, veiligheid en bijwerkingen. De laatste kunnen echter voor sommige patiënten onverdraaglijk zijn, vooral voor zogende moeders. Bijwerkingen zijn slaperigheid, droge mond, urineretentie en constipatie.
Amitriptyline – De in moedermelk gemeten spiegels zijn laag, omdat het geneesmiddel voor 94,8% gebonden is aan plasma-eiwitten. Er zijn geen meldingen van nadelige effecten op de baby en in één onderzoek waarbij de moeder 150 milligram nam, was er geen geneesmiddel aantoonbaar in het serum van de zuigeling.
Clomipramine (Anafranil®) – is vooral nuttig bij paniekaanvallen en obsessieve, dwangmatige stoornissen. In een onderzoek met 4 vrouwen die dagelijks 75-125 milligram innamen, lag het plasmaniveau van clomipramine bij de zuigelingen onder het detectieniveau. Bij geen van de zuigelingen werden ongewenste effecten waargenomen.
Dothieprin (Prothiaden®) – Bij een dosis van 75 milligram per dag is geschat dat de zuigeling een concentratie van 11 microgram/L binnenkrijgt, wat overeenkomt met 1/650 van de dosis voor volwassenen. Ondanks talrijke studies zijn bij de zuigelingen geen nadelige effecten vastgesteld. Dit geneesmiddel wordt thans minder vaak gebruikt.
Imipramine – heeft een actieve metaboliet, desipramine. Bij therapeutische doses zou de baby naar schatting 20-200 microgram per dag krijgen en er zijn geen bijwerkingen geconstateerd. Het zou verstandig zijn de baby te observeren voor sedatie en droge mond.
Lofepramine (Gamanil®) – de hoeveelheid in de moedermelk is waarschijnlijk te klein om een risico voor de baby die borstvoeding krijgt te vormen. Er zijn geen precieze gegevens over de overdracht beschikbaar.
Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI)
De nieuwere behandeling van depressie bestaat uit SSRI’s die veel minder bijwerkingen hebben dan tri-cyclische middelen en werken door de heropname van serotonine in neuronen in het centrale zenuwstelsel te remmen. De meeste fabrikanten hebben geen klinisch onderzoek verricht naar het gebruik bij borstvoeding en bevelen in de samenvatting van de productkenmerken aan dat zij niet worden gebruikt door moeders die borstvoeding geven.
Bijwerkingen zijn onder meer misselijkheid, die vooral in de eerste weken van de behandeling sterk kan optreden, diarree, hoofdpijn, slapeloosheid en opwinding. Bij overdosering zijn ze veiliger dan de tri-cyclische middelen. Het kan moeilijk zijn de bijwerkingen van de geneesmiddelen te onderscheiden van de symptomen van depressie, zodat het in de eerste weken van de behandeling kan lijken alsof de geneesmiddelen niet effectief zijn.
Fluoxetine (Prozac®) – heeft een zeer lange halfwaardetijd, wat in theorie kan leiden tot accumulatie en hoge niveaus in het kind. Het heeft een actieve metaboliet. Bijwerkingen zoals verhoogde prikkelbaarheid en kolieken zijn gemeld. Er is één anekdotisch verslag gepubliceerd waarin een verband wordt gelegd tussen ernstige koliek en het gebruik van fluoxetine. Hale meldt in persoonlijke mededelingen dat het overmatige sedatie kan veroorzaken als het tijdens de zwangerschap en daarna tijdens de lactatie wordt gebruikt. Hij heeft aanbevolen dat, indien het tijdens de zwangerschap wordt gebruikt, de moeder in de twee weken vóór de verwachte bevalling overschakelt op een andere SSRI. Er wordt gesuggereerd dat gebruik bij moeders van baby’s ouder dan 4 maanden veilig lijkt te zijn. Het kan moeilijk zijn om in dit late stadium van de zwangerschap van antidepressiva te veranderen.
Sertraline (Lustral®) – heeft een kortere halfwaardetijd. De metaboliet met lange halfwaardetijd is slechts marginaal actief, in tegenstelling tot die in fluoxetine, en het is daarom onwaarschijnlijk dat hij accumulatie in de baby veroorzaakt. Er zijn gepubliceerde studies over meer dan 30 zuigelingen waarbij geen ongewenste effecten zijn vastgesteld. In bijna alle gevallen werd geen enkel geneesmiddel in het plasma van de zuigeling aangetroffen. Uit de gerapporteerde, maar anekdotische, evaluatie van een zuigeling die dagelijks aan 100 milligram werd blootgesteld, bleek dat het kind na 3 maanden normale ontwikkelingsmijlpalen en een normaal gewicht bereikte. Er is één melding van een zuigeling die met 4 maanden een goedaardige neonatale slaap ontwikkelde, die met 6 maanden was verdwenen; het is onduidelijk of dit verband houdt met het gebruik van sertraline door de moeder. Het wordt normaal gezien als de voorkeurs-SSRI voor een moeder die borstvoeding geeft
Citalopram (Cipramil®) – Er is één melding van een zuigeling met “ongemakkelijke” slaappatronen bij een moederlijke dosis van 40 milligram per dag. Dit loste op toen de dosis van de moeder werd verlaagd. Er zijn ook twee meldingen van overmatige slaperigheid, verminderde voeding en gewichtsverlies bij zuigelingen die borstvoeding kregen. In studies werden geen nadelige effecten op de baby’s vastgesteld. Als de baby minder aankomt dan verwacht, kan het verstandig zijn om met het middel te stoppen en over te stappen op een andere SSRI. Het mag niet gelijktijdig met erytromycine of fluconazol worden gegeven. De meeste baby’s die borstvoeding krijgen, verdragen het middel echter goed. De verhouding melkplasma is geschat op 1,16-3, wat suggereert dat het middel zich in de melk concentreert. De metaboliet komt in lage concentraties in de moedermelk terecht en bij een normale dagelijkse inname zou dit 14,6 microgram/Kg/dag (0,7-5,9% van de maternale dosis) opleveren, een zeer laag niveau.
Paroxetine (Seroxat®) – Eén geval meldt niveaus in de moedermelk beneden het detectieniveau bij 16 zuigelingen die via de moedermelk werden blootgesteld aan niveaus tot 50 milligram per dag (dosis normaal 20-30 milligram per dag). Er zijn meldingen van neonataal onttrekkingssyndroom bij pasgeborenen die in utero aan paroxetine zijn blootgesteld. Symptomen zijn onder meer schrikachtigheid, braken, prikkelbaarheid en hypoglykemie. Paroxetine kan moeilijk te stoppen zijn vanwege het discontinuatiesyndroom.
Andere antidepressiva
Venlafaxine (Efexor®) – De gemiddelde totale geneesmiddeldosis die bij de zuigeling is gemeld, bedraagt 7,6% van de voor het gewicht van de moeder gecorrigeerde dosis. Metabolieten zijn in lage concentraties gedetecteerd, maar zuigelingen vertoonden geen bijwerkingen en lijken in staat het geneesmiddel te metaboliseren. De werking is vergelijkbaar met die van fluoxetine, maar met minder anti-cholinerge effecten. De dosis die aan de zuigeling wordt toegediend is relatief hoog, hoewel er geen bijwerkingen zijn gemeld. Aangezien het geneesmiddel wordt geassocieerd met het discontinuatiesyndroom, zou het voor de moeder moeilijk zijn abrupt te stoppen. Bij pasgeborenen is controle op overmatige sedatie en een lager dan verwachte gewichtstoename raadzaam.
Progesteroninjecties en -pessaria
Er is gesuggereerd dat postnatale depressie en premenstruele stoornis in verband kunnen worden gebracht met een laag progesterongehalte. Dr. Katarina Dalton pleitte voor het gebruik van progesteroninjecties gedurende de eerste 10 dagen na de geboorte, gevolgd door het gebruik van progesteron (Cyclogest®) als een zetpil of een pessarium van 400 milligram tweemaal per dag tot de menstruatie terugkeert en gedurende de laatste 14 dagen van de cyclus daarna. Dit is veilig te gebruiken tijdens de lactatie, maar moet gepaard gaan met voldoende koolhydraatinname (om de twee uur per dag). Deze behandeling is niet bewezen door dubbelblind onderzoek en is nu enigszins omstreden. Als de moeder echter geen antidepressiva wil nemen, kan het enige steun bieden, al was het maar op placebo-niveau.
De behandeling hangt af van een risico-batenanalyse voor elk moeder-baby paar. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat veel moeders met een depressie melden dat het het enige deel van hun leven is dat zij onder controle hebben en waarin zij kunnen slagen. Een moeder adviseren de borstvoeding te staken om anti-depressieve medicatie toe te dienen, moet als laatste redmiddel worden gebruikt. Als moeders in een ziekenhuis moeten worden opgenomen, moet dat in een moeder-en-babyafdeling zijn, zodat zij voor haar kind kan blijven zorgen.
Het gebruik van cognitieve counseling samen met antidepressieve therapie is voordelig gebleken.
Bibliografie
- American Academy of Paediatrics Policy Statement; Paediatrics 2001; 108(3): 776-789
- British National Formulary
- Hale T. W Medications in Mother’s Milk
- Jones W Borstvoeding en Medicatie, Routledge 2018
- NICE Ante-natale en Post-natale geestelijke gezondheid CG 45. www.nice.org.uk/Guidance/CG45