Amelanotisch melanoom

Wat veroorzaakt amelanotisch melanoom?

Melanoom wordt veroorzaakt door kwaadaardige melanocyten. De ontwikkeling van kwaadaardigheid in melanocyten is te wijten aan genetische veranderingen in het DNA, maar hoe en waarom dit gebeurt is grotendeels onbekend. De melanoomcellen in amelanotisch melanoom kunnen geen rijpe melaninekorrels produceren, wat resulteert in laesies zonder pigment.

Om het ontbreken van pigment te verklaren, zijn drie modellen voorgesteld.

• Amelanotisch melanoom kan een slecht gedifferentieerd subtype van typisch melanoom zijn.
• Amelanotisch melanoom kan een gededifferentieerd melanoom zijn dat zijn normale fenotype heeft verloren.
• Amelanotisch melanoom cellen kunnen hun melanocytaire identiteit behouden, maar het vermogen krijgen om verschillende fenotypen te vormen (multipotentie).

Wat zijn de klinische kenmerken van amelanotisch melanoom?

Amelanotisch melanoom wordt klassiek beschreven als een ‘huidkleurig’ melanoom. Een aanzienlijk deel is rood, roze of erythemateus. Typische vroege laesies presenteren zich als asymmetrische maculaire laesies die uniform roze of rood kunnen zijn en een vage lichtbruine, bruine of grijze pigmentatie aan de periferie kunnen hebben. De grenzen kunnen goed of slecht gedefinieerd zijn.

Elk subtype melanoom kan amelanotisch zijn.

• Nodulair melanoom kan lijken op een huidkleurige of roze melanocytaire naevus (moedervlek) of basaalcelcarcinoom.
• Bij subschimmelmelanoom is 25% amelanotisch.
• Bij desmoplastisch melanoom is meer dan 50% amelanotisch.
• Metastase melanoom is amelanotisch.
• Metastatisch melanoom presenteert zich niet zelden met amelanotische laesies, zelfs wanneer de primaire laesie gepigmenteerd is.

Amelanotische melanomen vertonen niet altijd de klinische ABCDE-criteria (Asymmetrie, Randonregelmatigheid, Kleurvariatie, Grote Diameter) die klassiek als melanoomwaarschuwingssignalen worden gebruikt. Patiënten en clinici zijn mogelijk niet alert om niet-gepigmenteerde laesies als melanoom te verdenken en bijgevolg worden amelanotische melanomen vaak verkeerd gediagnosticeerd. Uitbreiding van de ABCD waarschuwingssignalen met de 3 R’s (Red, Raised, Recent change) kan helpen bij het screenen op amelanotisch melanoom.

Hoe wordt amelanotisch melanoom gediagnosticeerd?

Clinische kenmerken

Amelanotisch melanoom heeft weinig tot geen pigment en kan klinisch een uitdaging zijn om te diagnosticeren.

Bij amelanotische laesies is de voorgeschiedenis van de patiënt waarin hij een verandering in een laesie heeft waargenomen een belangrijke diagnostische factor en amelanotisch melanoom moet in de differentiële diagnose worden overwogen.

Onderzoek van het gehele huidoppervlak is ook belangrijk, aangezien zonneschade (bv. actinische keratosen) en andere gepigmenteerde laesies klinische aanwijzingen kunnen geven dat een niet-gepigmenteerde of hypopigmenteerde laesie een amelanotisch melanoom kan zijn.

Klinische kenmerken van melanotisch melanoom

Dermoscopie

Dermoscopie, het onderzoek van een laesie met behulp van een dermatoscoop, kan nuttig zijn bij de diagnose van verdachte laesies. De vaatmorfologie moet zorgvuldig worden geëvalueerd als de laesies geen pigmentatie vertonen.

De karakteristieke dermoscopische kenmerken van amelanotisch melanoom zijn:

• Irregulaire pigmentatie (indien aanwezig)
• Irregulaire stippen of bolletjes (in gepigmenteerde gebieden)
• Polymorfe vaatpatronen waaronder melkrode gebieden, reticulaire depigmentatie, gestippelde onregelmatige vaten, lineaire onregelmatige vaten, of de combinatie van gestippelde en lineaire onregelmatige vaten (de meest frequente dermoscopische bevinding)
• Witte lijnen .

Dermoscopie van melanoom (dezelfde laesies als hierboven)

Biopsie

Lesies die verdacht zijn voor amelanotisch melanoom moeten worden geëxcideerd met een klinische marge van 2-3 mm en opgestuurd voor pathologische diagnose (excisiebiopsie).

Amelanotisch melanoom kan uiteenlopende histopathologische verschijningsvormen hebben. Amelanotisch melanoom kan zich voordoen als een aantal niet-melanocytaire neoplasmen.

• Een belangrijk kenmerk is het ontbreken van melaninekorrels; vlekken die melaninekorrels detecteren zijn onder andere Fontana-Masson vlek .
• Immunohistochemische kleuring kan in amelanotisch melanoom enig restpigment aantonen en de kwaadaardige cellen identificeren als melanocyten.
• Electronenmicroscopie kan worden gebruikt om in onduidelijke gevallen pre-melanosomen aan te tonen.

Pathologieverslag

Het verslag van de patholoog bevat zowel een macroscopische als microscopische beschrijving van de geëxcideerde laesie en bevat:

• De diagnose primair melanoom
• Breslowdikte op 0.1 mm
• Clark niveau van invasie
• Marges van excisie (het normale weefsel rond een tumor)
• De mitotische snelheid (hoe snel de cellen zich vermenigvuldigen)
• Of er al dan niet sprake is van ulceratie.

Het rapport kan ook opmerkingen bevatten over het celtype en het groeipatroon, invasie van bloedvaten of zenuwen, ontstekingsreactie, regressie, immunohistochemie, en of er sprake is van een geassocieerde oorspronkelijke goedaardige melanocytaire laesie.

Wat is Breslow-dikte?

De Breslow-dikte wordt gerapporteerd voor invasieve melanomen. Het is de verticale meting in millimeters van de top van de granulaire laag (of de basis van de oppervlakkige ulceratie) tot het diepste punt van tumorbetrokkenheid. De Breslow-dikte is de belangrijkste lokale prognostische factor bij primair melanoom, omdat dikkere melanomen meer kans hebben op metastasering (uitzaaiing).

Wat is het Clark-invasieniveau?

Het Clark-niveau geeft het anatomische invasievlak aan. Dit is nuttig voor het voorspellen van het resultaat bij dunne tumoren en minder nuttig bij dikkere in vergelijking met de waarde van de Breslow-dikte .

Wat is de differentiële diagnose voor amelanotisch melanoom?

Clinisch kan amelanotisch melanoom zich presenteren als een erythemateuze schilferige macule, plaque, of nodule met onregelmatige randen, die tal van andere huidlaesies nabootst, zoals:

• Basaalcelcarcinoom
• Spitz naevus
• Seborrhoeïsche keratose
• Actinische keratose
• Pyogeen granuloom
• Dermatofibroom
• Keratoacanthoma
• Intraepidermaal plaveiselcelcarcinoom .

De differentiële diagnose voor amelanotisch melanoom

Wat is de behandeling voor amelanotisch melanoom?

Amelanotisch melanoom wordt op dezelfde manier behandeld als een gepigmenteerd melanoom.

Na diagnostische excisie is de volgende stap brede lokale excisie van de wond met een marge van 10-20 mm van normaal weefsel. De omvang van de operatie is afhankelijk van de Breslow-dikte van het melanoom en de plaats ervan. Amelanotische melanomen kunnen onvolledig worden geëxcideerd ondanks de aanbevolen marges, omdat de marges vaak moeilijk te definiëren zijn. Een uitgebreid histologisch onderzoek met immunohistochemische kleuring helpt de rand van een tumor te bepalen. Verdere re-excisie kan noodzakelijk zijn. De aanbevolen marges in de voorlopige 2013 Standards of service provision voor melanoompatiënten in Nieuw-Zeeland zijn als volgt :

• Melanoom in situ (Tis): 5-10 mm
• Melanoom < 1 mm (T1): 10 mm
• Melanoom 1-2 mm (T2): 10-20 mm
• Melanoom 2-4 mm (T3): 20 mm
• Melanoom > 4 mm (T4): 20 mm

Sentinel lymfeklierbiopsie kan worden besproken bij patiënten met melanomen dikker dan 0.8 mm. Dit kan stadiërings- en prognostische informatie opleveren.

Amelanotisch melanoom kan metastaseren (uitzaaien naar afgelegen plaatsen zoals lymfeklieren of elders in het lichaam). Deze gevallen vereisen een geïndividualiseerde behandeling die chirurgie, radiotherapie, chemotherapie of doelgerichte therapie kan omvatten.

Wat gebeurt er bij follow-up voor amelanotisch melanoom?

Follow-up is een belangrijk onderdeel van de behandeling voor amelanotisch melanoom omdat het de mogelijkheid biedt om recidieven vroegtijdig op te sporen. Het biedt ook de mogelijkheid nieuwe primaire melanomen zo vroeg mogelijk op te sporen. Een tweede invasief melanoom komt bij 5-10% van de patiënten voor en een niet-verwant melanoom in situ treft meer dan 20% van de patiënten.

De richtlijnen voor de klinische praktijk voor het beheer van melanoom in Australië en Nieuw-Zeeland van 2008 bevelen het volgende aan voor de follow-up van patiënten met invasief melanoom:

• Er wordt zelfonderzoek van de huid verricht.
• Reguliere routinecontroles van de huid moeten worden uitgevoerd met de voorkeurszorgverlener van de patiënt.
• Volgintervallen zijn bij voorkeur 6-maandelijks gedurende 5 jaar voor patiënten met stadium 1 ziekte, 3-maandelijks of 4-maandelijks gedurende 5 jaar voor patiënten met stadium 2 of 3 ziekte, en daarna jaarlijks voor alle patiënten.
• De behoeften van de individuele patiënt moeten worden overwogen voordat een geschikte follow-up wordt aangeboden.
• Educatie en ondersteuning moeten worden geboden om de patiënt te helpen zich aan zijn ziekte aan te passen.

Wat is de uitkomst bij amelanotisch melanoom?

De prognose van amelanotisch melanoom is vergelijkbaar met die van gepigmenteerde melanomen. Prognostische factoren zijn onder meer de Breslow-dikte van het melanoom op het ogenblik van de excisie (dit wordt als de belangrijkste factor beschouwd), de plaats van de laesie, de leeftijd van de patiënt en het geslacht. Belangrijk is dat amelanotische melanomen wegens hun atypische klinische kenmerken met vertraging kunnen worden gediagnosticeerd en bijgevolg bij de diagnose vaak verder gevorderd zijn dan gepigmenteerde melanomen.

Het risico van metastasering houdt rechtstreeks verband met de Breslow-dikte, waarbij dikkere melanomen een grotere kans op metastasering hebben. De 2008 Clinical practice guidelines for the management of melanoma in Australia and New Zealand melden dat metastasen zeldzaam zijn voor dunne melanomen (< 0,75 mm), waarbij het risico stijgt tot 5% voor melanomen met een dikte van 0,75-1,00 mm. Melanomen dikker dan 4,0 mm hebben een significant hoger risico op metastasering van 40% .