Algemene anesthesie

Inductie

Inductie van anesthesie kan worden bewerkstelligd door inhalatie van anesthesiegassen of door gebruik van intraveneuze middelen, of beide.

Voor het grootste deel dicteert de hedendaagse praktijk dat volwassen patiënten en de meeste kinderen van ten minste 10 jaar worden geïnduceerd met intraveneuze middelen, omdat dit een snelle en voor de patiënt minimaal onaangename ervaring is. Sevofluraan, een verdovingsdamp die goed wordt verdragen, maakt echter inhalatie van de anesthesie bij volwassenen mogelijk. Naast het inductiemiddel krijgen de meeste patiënten een injectie met een opioïd pijnstillend middel. Inductiemiddelen en opioïden werken synergetisch om anesthesie te induceren. Bovendien verhoogt de anticipatie op gebeurtenissen die gaan plaatsvinden, zoals endotracheale intubatie en het insnijden van de huid, over het algemeen de bloeddruk en de hartslag van de patiënt. Opioïde analgesie helpt deze ongewenste reactie te verminderen, die catastrofaal kan blijken bij patiënten met een ernstige hartziekte.

De volgende stap in het inductieproces is het vastzetten van de luchtweg. Dit kan een eenvoudige kwestie zijn van het met de hand vasthouden van de kaak van de patiënt, zodat zijn of haar natuurlijke ademhaling niet wordt belemmerd door de tong, of het kan het inbrengen van een prothese vereisen, zoals een larynxmasker luchtweg of een endotracheale buis. Bij het nemen van deze beslissing worden verschillende factoren in aanmerking genomen. De belangrijkste beslissing is of bij de patiënt een endotracheale tube moet worden geplaatst. Mogelijke indicaties voor endotracheale intubatie onder algehele anesthesie kunnen de volgende zijn:

• Potentieel voor luchtwegcontaminatie (volle maag, gastro-oesofageale reflux, gastro-intestinale of faryngeale bloeding)
• Chirurgische noodzaak voor spierontspanning
Voorspelbare moeilijkheden met endotracheale intubatie of toegang tot de luchtweg (bijv, laterale of buikligging van de patiënt)
• Chirurgie van de mond of het gezicht
• Langdurige chirurgische ingreep

Als een operatie in de buik of de thorax plaatsvindt, wordt naast het inductiemiddel en het opioïd een intermediair of langwerkend spierverslappend geneesmiddel toegediend. Hierdoor worden de spieren zonder onderscheid verlamd, ook de ademhalingsspieren. Daarom moeten de longen van de patiënt onder druk worden beademd, waardoor een endotracheale buis nodig is.

Personen die om anatomische redenen waarschijnlijk moeilijk te intuberen zijn, worden gewoonlijk aan het begin van de procedure electief geïntubeerd, met behulp van een flexibele of starre videoscoop of een ander geavanceerd luchtweginstrument.

Houding van anesthesie

Voor de duur van de procedure wordt een vlakke anesthesie in stand gehouden met behulp van continue inhalatie of intraveneuze middelen, alleen of in combinatie. In bepaalde gevallen verdient het de voorkeur een volledige intraveneuze verdoving te gebruiken (bv. bij scoliosechirurgie).

In de meeste gevallen wordt de anesthesie in stand gehouden door continue inhalatie van verdovingsgassen. Deze kunnen worden ingeademd als de patiënt spontaan ademt of onder druk worden toegediend door elke mechanische ademhaling van een ventilator.

De onderhoudsfase is gewoonlijk het meest stabiele deel van de anesthesie. Het is echter belangrijk te begrijpen dat anesthesie een continuüm van verschillende dieptes is. Een anesthesieniveau dat toereikend is voor een operatie aan de huid van een extremiteit, zou bijvoorbeeld ontoereikend zijn voor een grote buikoperatie.

Er moet een passend anesthesieniveau worden gekozen voor zowel de geplande ingreep als voor de verschillende stadia ervan. Bij complexe plastische chirurgie kan er bijvoorbeeld veel tijd verstrijken tussen het moment waarop de verdoving is toegediend en het moment waarop de huid wordt ingesneden. Tijdens de voorbereiding van de huid, het inbrengen van de urinekatheter en het markeren van de incisielijnen met een pen, krijgt de patiënt geen schadelijke prikkels. Dit vereist een zeer licht niveau van anesthesie, dat snel moet worden omgezet naar een dieper niveau vlak voordat de incisie wordt gemaakt. Naarmate de procedure vordert, wordt het anesthesieniveau aangepast om de minimale hoeveelheid anesthesie te geven die nodig is om een adequate anesthesiediepte te garanderen. Dit vereist ervaring en inzicht. Het specialisme anesthesiologie werkt aan de ontwikkeling van betrouwbare methoden om gevallen van bewustzijn onder narcose te voorkomen.

Extra diepte van de narcose daarentegen gaat gepaard met een verlaagde hartslag en bloeddruk, en kan, als het tot het uiterste wordt doorgevoerd, de perfusie van vitale organen in gevaar brengen. Afgezien van deze ernstige ongelukken leidt een te grote diepte tot een trager ontwaken en meer nadelige effecten.

Als de chirurgische ingreep ten einde loopt, wordt het ontwaken van de patiënt uit de anesthesie gepland. Door ervaring en nauwe communicatie met de chirurg kan de anesthesist het tijdstip voorspellen waarop de operatie voltooid zal zijn.

Excessieve spierontspanning wordt ongedaan gemaakt met behulp van specifieke geneesmiddelen en een adequaat langwerkend opioïd analgeticum voor voortdurende analgesie in de postoperatieve periode. Verwijdering van een geplaatst luchtwegbeveiligingsapparaat wordt pas uitgevoerd nadat de patiënt aan een lange lijst extubatiecriteria heeft voldaan.

Thermoregulatie kan ook een uitdaging blijken tijdens algehele anesthesie, aangezien de normale bibberthermogenese wordt onderdrukt naast de door medicijnen veroorzaakte vasodilatatie. Het gebruik van geforceerde luchtverwarmers naast het verwarmen van de externe omgeving kan nuttig zijn. Bij pasgeborenen moet de kamer worden voorverwarmd, naast het gebruik van luchtverwarmers en externe warmtelampen. Ernstige onderkoeling kan leiden tot coagulopathie, vertraagd ontwaken of aritmie.

Vaak gebruikte anesthesiemedicijnen

Voor elk aspect van de anesthesiezorg zijn er talrijke keuzemogelijkheden; de volgorde waarin ze worden gebruikt, hangt gedeeltelijk af van de persoonlijke voorkeur van degene die ze toedient.

Inductiemiddelen

Propofol, een niet-barbituraat intraveneus anestheticum, heeft in veel anesthesiepraktijken de barbituraten verdrongen.

• Het gebruik van propofol wordt geassocieerd met minder postoperatieve misselijkheid en braken en een snellere terugkeer van cognitie.
• Behalve dat het een uitstekend inductiemiddel is, kan propofol worden toegediend door middel van langzame intraveneuze infusie in plaats van geïnhaleerde anesthesiemiddelen om de anesthesie te handhaven.
• Tot de nadelen behoren het feit dat het vaak pijn veroorzaakt bij injectie en dat het wordt bereid in een lipide-emulsie, die, indien niet gehanteerd met nauwgezette aseptische voorzorgsmaatregelen, een medium kan zijn voor snelle bacteriële groei.

Anesthetische inhalatiemiddelen (gassen)

Het gaat hier om zeer krachtige chloorfluorkoolwaterstoffen, die met precisie uit verdampers en rechtstreeks in de inhalatiegasstroom van de patiënt worden gebracht. Zij kunnen worden gemengd met lachgas, een veel zwakker maar niettemin nuttig verdovingsgas.

In de late jaren negentig kwamen desflurane en sevofluraan in gebruik. Deze inhalatieanesthetica zijn veel wendbaarder dan hun voorgangers en worden geassocieerd met een sneller ontwaken uit de anesthesie.

Anesthesie kan ook worden opgewekt door inhalatie van een damp. Op grond van zijn chemische profiel wordt sevofluraan het meest voor dit doel gebruikt. Inhalatiemiddelen worden toegediend door een verdamper die vloeibaar anestheticum omzet in gas voor inhalatie. Elk gas vereist zijn eigen unieke verdamper om een vooraf bepaalde concentratie toe te dienen die varieert op basis van de chemische eigenschappen van het gebruikte middel. De vereiste concentratie (dosis) van anesthesiegassen varieert vooral op basis van de leeftijd van de patiënt en in mindere mate van andere fysiologische patiëntfactoren.

Traditionele opioïde analgetica

Morfine, meperidine en hydromorphone worden veel gebruikt in de anesthesie en op spoedeisende hulpafdelingen, chirurgische afdelingen en verloskamers.

Daarnaast hebben anesthesisten de beschikking over een reeks synthetische opioïden, die over het algemeen minder schommelingen in de bloeddruk veroorzaken en korter werken. Deze omvatten fentanyl, sufentanil en remifentanil.

Spierrelaxantia

Succinylcholine, een snelwerkende, kortwerkende depolariserende spierrelaxant, is van oudsher het middel van keuze wanneer snelle spierrelaxatie nodig is.

Niet-depolariserende spierrelaxantia worden het meest gebruikt die een reversibele remming van de neuromusculaire junctie teweegbrengen. De typische werkingsduur bij eenmalige toediening ligt tussen 30 en 60 minuten, maar varieert per medicatie en wordt aanzienlijk verlengd bij continue of herhaalde toediening.

Spierrelaxantia worden in het algemeen door de nieren uitgescheiden, maar sommige preparaten worden door plasma-enzymen afgebroken en kunnen veilig worden gebruikt bij patiënten met gedeeltelijk of volledig nierfalen.

Nieuw beschikbaar is sugammadex, het omkeermiddel voor niet-depolariserende spierrelaxantia dat zich bindt aan het actieve geneesmiddel, wat resulteert in remming van de werking.

Positionering

Bij het opwekken van algehele anesthesie kunnen patiënten niet langer hun luchtweg beschermen, geen effectieve ademhalingsinspanning leveren of zichzelf beschermen tegen letsel. Om deze redenen is een ideale positionering voor algehele anesthesie uiterst belangrijk en kan deze potentieel letsel en verwoestende gevolgen helpen voorkomen.

Positionering voor inductie van algehele anesthesie

Bij het opwekken van algehele anesthesie is de patiënt niet langer in staat om zijn luchtweg te beschermen of een effectieve ademhalingsinspanning te leveren. Het doel van de zorg is om tijdens de algehele anesthesie voor adequate beademing en oxygenatie te zorgen. Patiënten worden in de preoperatieve periode beoordeeld op tekenen van moeilijke maskerbeademing en/of intubatie. Positionering is vooral belangrijk bij patiënten met morbide obesitas. De lichaamsbouw van deze patiënten kan beademing en intubatie bemoeilijken.

De ideale positie voor maskeren en intubatie wordt de “snuivende” positie genoemd. Deze wordt verkregen door de kin van de patiënt op te tillen (in rugligging) zodat het lijkt, vanuit een profiel gezien, dat de patiënt de lucht opsnuift. Dit in combinatie met het naar voren tillen van de onderkaak (om de tong uit de orofarynx te verwijderen) vergemakkelijkt de maskerbeademing.

Bij obese patiënten is het vaak moeilijk om te beademen en te intuberen vanwege hun lichaamsbouw. Bij maskerbeademing is er, zelfs bij een perfecte techniek, vaak overtollig weefsel op de borstwand, wat het moeilijk maakt om goed te beademen bij lage druk, zodat de maag niet wordt opgeblazen met lucht tijdens de beademingspoging. Vaak worden zwaarlijvige patiënten onder een hoek van 30° gebracht om de maskerbeademing en intubatie te verbeteren.

Bij een intubatiepoging is het doel van de plaatsing om de tragus van het oor op één lijn te brengen met het niveau van het sternum. Dit verbetert de omstandigheden voor intubatie en maakt directe visualisatie van de stembanden mogelijk bij het uitvoeren van directe laryngoscopie.

Positioneren tijdens algehele anesthesie

Wanneer een patiënt onder algehele anesthesie is, zijn alle beschermende reflexen verloren gegaan, zodat zorgverleners zeer voorzichtig moeten zijn bij het positioneren van de patiënt. De belangrijkste aandachtspunten bij het positioneren zijn oogletsels, perifere zenuwletsels, spier- en skeletletsels en huidletsels.

In het begin na inductie van anesthesie, moeten oogleden zachtjes naar beneden worden getaped in een gesloten positie. Dit helpt letsel aan het hoornvlies te voorkomen door per ongeluk krassen op het hoornvlies. Een ander oculair letsel dat minder waarschijnlijk kan worden gemaakt tijdens chirurgische positionering is het voorkomen van veneuze congestie van de ogen, die perioperatief gezichtsverlies kan veroorzaken. Dit wordt vaak gezien bij een patiënt in buikligging die een verhoogde oogdruk ontwikkelt, hetzij door mechanische kracht op het oog, hetzij door verhoogde veneuze stuwing, die vooral voorkomt bij lange operaties waarbij veel bloedverlies optreedt (bijv. scoliose).

Een ander punt van zorg tijdens algehele anesthesie is letsel aan de perifere zenuwen. De meest voorkomende letsels aan de perifere zenuwen zijn de nervus ulnaris, de nervus peroneus communis en de plexus brachialis. Deze kunnen worden voorkomen door de juiste houding, opvulling en waakzaamheid tijdens de algehele anesthesie. De armen moeten in een hoek van minder dan 90° ten opzichte van het lichaam liggen. Gel/schuimvulling moet worden gebruikt voor oppervlakkige zenuwen (b.v. nervus ulnaris in de ulnaire groef-laterale epicondylus van de elleboog). Voorkom positionering tegen harde voorwerpen (bijv. metaal, plastic). Voorkom hyperextensie/flexie van de wervelkolom of nek.