Hoe 5 Why uitvoeren & 5 How
- Vorm het Team
De 5 Why & 5 How-oefening moet worden uitgevoerd door een Cross Functional Team (CFT). Het moet niet alleen achter uw bureau worden gedaan. Het team moet bestaan uit vertegenwoordigers die vertrouwd zijn met het proces in kwestie, samen met leden van Kwaliteit, Procestechniek en operatoren van verschillende shifts of van de volgende stap in het proces. Elk teamlid brengt zijn eigen unieke kijk op het probleem mee en stelt belangrijke vragen die anders misschien niet zouden zijn gesteld.
- Bepaal het probleem
Het eerste wat elk team tijdens een onderzoek naar de hoofdoorzaak moet doen, is het probleem duidelijk definiëren. Ontwikkel een duidelijke en beknopte probleemstelling. Het team moet zich blijven richten op het proces en niet op het personeel. Het team moet ook de reikwijdte van het aan te pakken probleem bepalen. Als de reikwijdte te beperkt is, kan de probleemoplossing resulteren in kleine verbeteringen terwijl grotere, bredere verbeteringen nodig zijn. Als het probleem te breed wordt gedefinieerd, kan dat de tijd verlengen die nodig is om een probleem op te lossen en oplossingen genereren die mogelijk niet passen in de bedrijfscultuur of niet in lijn zijn met de bedrijfsstrategie en nooit worden uitgevoerd. Als u de tijd neemt om het probleem van tevoren duidelijk te definiëren, bespaart u vaak tijd en wordt het oplossen van het probleem eenvoudiger.
- Vraag waarom
De teamleider of facilitator moet vervolgens vragen “Waarom” het probleem of de foutmodus zich voordeed. De antwoorden moeten worden onderbouwd met feiten of gegevens en niet gebaseerd zijn op een emotionele reactie. De antwoorden moeten ook gericht zijn op proces- of systeemfouten.
De facilitator moet dan het team vragen of, als de geïdentificeerde oorzaken zijn verholpen, de foutmodus of het probleem zich nog steeds kan voordoen. Als het antwoord ja is, ga dan verder met de tweede “Waarom” en dan de derde, vierde, vijfde enzovoort, totdat het antwoord nee is.
Note: Het is niet altijd nodig om vijf keer “Waarom” te vragen. De hoofdoorzaak kan worden vastgesteld tijdens de derde of vierde “Waarom”. Het kan ook meer dan vijf keer duren om door de symptomen van het probleem heen te komen en tot de hoofdoorzaak te komen. Bovendien zult u bij de derde, vierde of vijfde “Waarom” waarschijnlijk een systeem- of managementpraktijk als oorzaak ontdekken.
- Bepaal corrigerende maatregelen en voer ze uit
Nadat de hoofdoorzaak (hoofdoorzaken) is (zijn) bepaald, moet een lijst met passende corrigerende maatregelen worden opgesteld om elke hoofdoorzaak aan te pakken. 5 How is een nuttige methode om te brainstormen over oplossingen voor de hoofdoorzaken en om actiepunten te ontwikkelen om het probleem op te lossen. De facilitator vraagt de 5 Hoe’s met betrekking tot het probleem in kwestie. Hoe kan deze oorzaak voorkomen of opgespoord worden? Blijf “Hoe” vragen totdat je bij de oplossing komt die de hoofdoorzaak oplost. De acties moeten een eigenaar en een vervaldatum hebben. Regelmatig moeten vergaderingen worden gehouden om het team op de hoogte te houden van de status van de acties totdat ze allemaal zijn voltooid. Na voltooiing van de aanbevolen acties moet de doeltreffendheid ervan worden bepaald. Het proces zou kunnen worden gecontroleerd en gemeten met behulp van Statistical Process Control (SPC), Part inspection of andere methoden om de effectiviteit van eventuele verbeteringen te valideren.
Basis 5 Waarom Voorbeeld
Er zijn verschillende formaten die worden gebruikt om de 5 Waarom oefening te documenteren, sommige meer gedetailleerd dan andere. Het volgende is een voorbeeld van het basis 5 waarom proces.
Probleemstelling – Een operator viel en raakte gewond tijdens het opstarten van de eerste shift.
- Waarom? Er was olie gemorst op de vloer in de bewerkingsafdeling.
- Waarom? Een afdichting in machine 3 was versleten, begon te barsten en lekte olie.
- Waarom? Het afdichtingsmateriaal was niet robuust voor de toepassing.
- Waarom? Voordeligere afdichtingen gekocht van nieuwe leverancier.
- Waarom? Afdichtingsmateriaal niet gespecificeerd in onderhoudshandleidingen.
Voorzichtigheid is geboden om te verzekeren dat de “Waarom’s” een logisch pad volgen. Een methode om te controleren of het verloop een logisch pad volgt, is de oorzaken in omgekeerde volgorde te lezen. Als u de oorzaken of “Waaroms” in omgekeerde volgorde leest, moeten ze een logisch verloop hebben naar de probleemstelling of de foutmodus. In het bovenstaande voorbeeld zou de volgorde er als volgt uitzien:
- De specificaties van het afdichtingsmateriaal staan niet vermeld in de servicehandleiding
- Daarom – werden goedkopere afdichtingen gekocht bij een nieuwe leverancier om de kosten te drukken
- Daarom – Het afdichtingsmateriaal was niet robuust genoeg voor de toepassing
- Daarom – Een afdichting in machine 3 verslechterde, scheurde en begon te lekken
- Daarom – Er werd olie op de vloer gemorst
- Daarom – Een operator gleed uit en viel en raakte gewond tijdens de eerste dienst
De driebenige 5 Waarom
Het is niet ongewoon dat het probleem meer dan één bijdragende hoofdoorzaak kan hebben. De 5 Waarom progressie zal zich soms vertakken om meer dan één pad te vormen. In veel gevallen is de hoofdoorzaak te wijten aan een ineffectieve detectiecontrole of een systemisch probleem binnen de organisatie. De Three Legged 5 Why omvat aanvullende paden om te bepalen welke controle of welk proces niet aanwezig was of niet effectief genoeg was om het falen voorafgaand aan het incident te detecteren. Systemische of management processen die niet aanwezig zijn of die kunnen hebben bijgedragen aan het incident worden ook beoordeeld.
De 5 Waarom / 5 Hoe methode is een van de vele Root Cause Analysis (RCA) tools die beschikbaar zijn voor gebruik bij het oplossen van problemen en continue verbeteringsactiviteiten. Als u meer informatie wilt over de 5 Why / 5 How methode of andere RCA tools, neem dan contact op met een van onze hoog opgeleide en ervaren professionals bij Quality-One. Uw succes is onze zaak!