Ethmoid-Knochen
Der mediale Anteil des Ethmoid-Knochens ist ein membranöser Kreuzbeinknochen, der aus der Crista galli, der Cribriformplatte und dem oberen Anteil der Nasenscheidewand besteht. Die Crista galli ist ein dickes, hahnenkammartiges Knochenstück, das nach oben in die Schädelhöhle ragt und als Ansatz des Falx cerebri dient. Wenn sie pneumatisiert wird, entwässert die Luftzelle der Crista galli entweder in den linken oder rechten Sinus frontalis.
Die Platte cribriformis enthält zahlreiche Perforationen, die Geruchsfasern zur oberen Nasenmuschel und den oberen Anteilen der Nasenscheidewand und der mittleren Nasenmuschel leiten. Die senkrechte Platte des Siebbeins verbindet sich mit dem viereckigen Septumknorpel anteroinferior und dem Vomer posteroinferior zur Nasenscheidewand.
Dach des Siebbeins (Fovea ethmoidalis)
Die vertikale Lamelle der mittleren Nasenmuschel teilt die vordere Schädelbasis medial in die cribriforme Platte und lateral in das Dach des Siebbeins, die Fovea ethmoidalis. Das Ethmoid-Labyrinth der Luftzellen liegt lateral der mittleren Nasenmuschel und endet an dem papierdünnen Knochen, der die mediale Orbitawand bildet und Lamina papyracea genannt wird.
Die Fovea ethmoidalis fällt nach unten ab, wenn man sich in einer Richtung von vorne nach hinten oder von links nach rechts entlang der Schädelbasis bewegt. Das Verständnis dieser Orientierung ist wichtig, um ein versehentliches Eindringen in die Schädelbasis bei endoskopischen sinonasalen Eingriffen zu verhindern.
Das Dach des Siebbeins besteht aus einem dickeren horizontalen Anteil, der Orbitaplatte des Stirnbeins, und einem dünneren vertikalen Anteil, der lateralen cribriformen Plattenlamelle (LCPL) genannt wird. Die Orbitaplatte umfasst den größten Teil des Ethmoiddaches, wobei die LCPL einen kleinen medialen Anteil bildet. Die Höhe der LCPL definiert die Tiefe der Riechspalte, in der die Dura eng mit dem Knochen verwachsen ist. Die knöcherne Dicke der LCPL reicht von 0,05 mm bis 0,2 mm und bietet wenig Widerstand gegen Verletzungen.
Zudem korreliert die zunehmende Tiefe der Riechspalte mit einem größeren Risiko einer unbeabsichtigten Verletzung während der Operation. Eine Verletzung kann häufig zu einem Liquorleck, Pneumozephalus oder einer intrakraniellen Blutung führen. Die Keros-Klassifikation unterteilt das Ethmoiddach in 3 Konfigurationen: flacher Typ I (1-3 mm), mittlerer Typ II (4-7 mm) und tiefer Typ III (8-16 mm). Die Konfiguration vom Typ III ist die tiefste und birgt das größte Risiko für Komplikationen bei endoskopischen endonasalen Eingriffen.
Eine weitere anatomische Variante existiert, bei der die Orbitaplatte dünner ist und die LCPL eher horizontal verläuft. Ein noch größeres Risiko einer unbeabsichtigten Verletzung besteht, wenn der Chirurg die dünnere Orbitaplatte als Teil der oberen Siebbeinzelle und nicht als die eigentliche Schädelbasis wahrnimmt.
Seitliche Nasenwand
Turbinate
Von der seitlichen Nasenwand gehen drei (manchmal 4) flächige Ausstülpungen aus, die als Nasenmuscheln oder Conchae bezeichnet werden: die untere, mittlere, obere und oberste Nasenmuschel. Diese Strukturen bestehen aus Knochen, der von einer inneren submukösen Schicht und einem äußeren respiratorischen Epithel bedeckt ist. Die Nasenmuscheln haben die Aufgabe, die Luft zu erwärmen, zu befeuchten und zu reinigen, bevor sie in die unteren Atemwege gelangt. Sie helfen auch beim Riechen, indem sie den nasalen Luftstrom zur Riechspalte leiten. Jede Nasenmuschel erstreckt sich über die gesamte Länge der Nasenhöhle und hat einen zugehörigen Raum, der Meatus genannt wird. Jeder Meatus ist nach der darüber liegenden Nasenmuschel benannt und enthält wichtige Strukturen.
Die untere Nasenmuschel ist die größte von ihnen und hat einen anderen embryologischen Ursprung als die anderen Nasenmuscheln. Sie leitet sich von der Maxilloturbina ab, während die mittlere, die obere und die oberste Nasenmuschel alle von der Ethmoturbina abstammen. In der Submukosa der unteren Nasenmuschel befindet sich ein großes Netzwerk von kapazitiven Gefäßen, die während der Phasen des Nasenzyklus abwechselnd verstopft und verengt werden. Anterior trägt der Meatus inferior die inferiore Öffnung des Ductus nasolacrimalis. Chirurgische Zugänge zur Kieferhöhle durch den Meatus inferior sollten durch den dünneren Knochen im hinteren Teil dieses Raumes erfolgen, um das Risiko einer Beschädigung des Tränennasengangs zu verringern.
Die mittlere Nasenmuschel ist eine prominente, leicht zu visualisierende Struktur, die als wichtiger anatomischer Orientierungspunkt für die endoskopische Sinus- und Schädelbasischirurgie dient. Zu den strukturellen Variationen der mittleren Nasenmuschel gehören die paradoxe mittlere Nasenmuschel, bei der der Knochen konvex gekrümmt ist, und die Concha bullosa, bei der der Knochen pneumatisiert wird. Die normale Anatomie der mittleren Nasenmuschel besteht aus dem Körper, der vorderen Strebe, der hinteren Strebe, der horizontalen Lamelle und der vertikalen Lamelle.
Die vordere Strebe ist ein Befestigungspunkt der Nasenmuschel an der lateralen Nasenwand in der Agger-Nasi-Region. Der posteriore Stützpfeiler ist ein Befestigungspunkt an der lateralen Nasenwand in der Nähe des hinteren Endes der mittleren Nasenmuschel. Die vertikale Lamelle setzt an der LCPL an und markiert die Grenze zwischen der Cribriformplatte und dem Ethmoiddach. Die horizontale Lamelle (auch Basallamelle oder Grundlamelle der mittleren Nasenmuschel genannt) setzt an der lateralen Nasenwand an und markiert die Grenze zwischen den vorderen und hinteren Siebbeinzellen.
Die Erhaltung der vorderen Strebepfeiler, der hinteren Strebepfeiler und der vertikalen Lamelle der Nasenmuschel während der Operation ist wichtig, um eine Lateralisierung der Nasenmuschel und eine daraus resultierende Obstruktion des Sinusausflusses zu verhindern. Die Erhaltung des unteren Teils der horizontalen Lamelle verringert das Risiko einer Lateralisierung der Nasenmuschel zusätzlich.
Der mittlere Meatus enthält zahlreiche wichtige Strukturen und Ostien, einschließlich des Processus uncinatus, des Infundibulum ethmoidale, der Bulla ethmoidalis, des Hiatus semilunaris, des Ostium maxillaris und der Zelle agger nasi. Die obere Nasenmuschel liegt posterior und in Kontinuität mit der mittleren Nasenmuschel. Das Riechepithel kleidet die mediale Oberfläche der oberen Nasenmuschel in unterschiedlichem Maße aus; daher kann eine aggressive Resektion dieser Struktur zu einer Hyposmie führen. Der Meatus superior beherbergt die Ostien des Sinus sphenoidalis und der hinteren Siebbeinhöhlen.
Der Processus uncinatus und das Infundibulum ethmoidale
Der Processus uncinatus ist ein säbelförmiges Siebbein, das durch mehrere knöcherne und fibröse Anhänge an der lateralen Nasenwand befestigt ist. Der Processus uncinatus liegt lateral der mittleren Nasenmuschel und hat einen freien Rand, der vom Ostium der Kieferhöhle inferior bis unterhalb der Stirnhöhle superior verläuft. Die Unkinate bildet die mediale Wand des Infundibulum ethmoidale, einem dreidimensionalen Raum, der die Drainage aus der Kieferhöhle, der Stirnhöhle und der vorderen Siebbeinhöhle aufnimmt.
Das Infundibulum wird medial durch den Processus uncinatus, lateral durch die mediale Orbitawand (Lamina papyracea), superior durch die Stirnhöhle und inferior durch das Ostium der Kieferhöhle begrenzt.
Der Processus uncinatus setzt normalerweise superior an der medialen Orbitawand an, kann aber auch an der Schädelbasis oder der mittleren Nasenmuschel ansetzen. Der Ort der Befestigung der Unkinate beeinflusst das Drainagemuster des Sinus frontalis. Wenn er an der medialen Orbitawand befestigt ist, entwässert der Sinus frontalis in den mittleren Meatus, der durch den Raum unter der mittleren Nasenmuschel definiert ist. Wenn der Processus uncinatus an der Schädelbasis oder der mittleren Nasenmuschel nach oben hin befestigt ist, entwässert der Sinus frontalis direkt in das Infundibulum. Selten ist die Unkinate pneumatisiert, was zu einer Abflussbehinderung am Infundibulum führen kann.
Bulla ethmoidalis und Hiatus semilunaris
Die Bulla ethmoidalis ist eine konstante Landmarke während endoskopischer Operationen und ist normalerweise die größte der vorderen Siebbeinzellen. Sie liegt posterior des Processus uncinatus, superior des Infundibulums und anterior der Basallamelle. Die Bulla ethmoidalis reicht oft bis zur Schädelbasis, manchmal ist sie aber auch über die Bulla lamella mit der Schädelbasis verbunden.
Der Raum zwischen der lateralen/unteren Fläche der Bulla ethmoidalis und der oberen Fläche des Processus uncinatus wird als Hiatus semilunaris (Hiatus semilunaris) bezeichnet. Dieser 2-dimensionale Raum verbindet das Infundibulum mit dem mittleren Meatus.
Wenn die Bulla ethmoidalis eine hintere Oberfläche hat, wird der Raum zwischen Bulla und Basallamelle als retrobulläre Aussparung oder Sinus lateralis bezeichnet. Die 2-dimensionale Öffnung in die retrobulläre Rezession wird als Hiatus semilunaris posterior (hinterer Hiatus semilunaris) bezeichnet. Die retrobulläre Aussparung kann mit der suprabullären Aussparung kommunizieren, die eine Spalte ist, die sich zwischen der oberen Oberfläche der Bulla ethmoidalis und der Fovea ethmoidalis bildet.
Die Basallamelle stellt die Trennung zwischen den vorderen und hinteren Siebbeinzellen dar. Anteriore Siebbeinzellen entwässern über das Infundibulum ethmoidale in den Meatus middleis.
Der ostiomeatale Komplex
Der ostiomeatale Komplex (OMC) stellt einen funktionellen dreidimensionalen Raum dar, der von der Lamina papyracea lateral, der mittleren Nasenmuschel medial, der Recessus frontalis superior und dem Sinus ostium maxillaris inferior begrenzt wird. Dieser Raum umfasst den Processus uncinatus, das Infundibulum ethmoidale, den Hiatus semilunaris und die Spalten zwischen dem Processus uncinatus und der mittleren Nasenmuschel sowie zwischen Bulla ethmoidalis und mittlerer Nasenmuschel. Chronische Entzündungen und Ödeme der OMC verursachen anatomische und funktionelle Obstruktionen, die zu chronischen Entzündungen der in diesen Bereich entwässernden Nasennebenhöhlen führen.
Die Haller-Zelle (infraorbitale Ethmoidzelle)
Die Haller-Zelle oder infraorbitale Zelle ist eine anteriore Ethmoidzelle, die direkt unterhalb der inferioren Orbitawand in das Kieferhöhlenostium pneumatisiert. Das Vorhandensein einer Haller-Zelle kann in einigen Fällen von chronischer Sinusitis zu einer persistierenden Kieferhöhlenerkrankung beitragen. Dies ist typischerweise sekundär zu einer Schleimhautentzündung der gemeinsamen Wand zwischen der Haller-Zelle und dem Kieferhöhlenostium. Das Vorhandensein einer Haller-Zelle erhöht oft die chirurgische Komplexität der Kieferhöhlenantrostomie. Die Haller-Zelle kann fälschlicherweise für den Orbitaboden gehalten werden und somit nicht exteriorisiert werden, was zu einer persistierenden Erkrankung führt. Wenn der Orbitaboden fälschlicherweise für eine Haller-Zelle gehalten wird, kann es zu einer Orbitalverletzung kommen.
Akzessorische Ostien
Die seitliche Nasenwand hat 2 Bereiche mit Knochendefizit, die anterior und posterior des Processus uncinatus liegen und als Fontanellen bezeichnet werden. Wenn der dünne Knochen und die darüber liegende Schleimhaut in diesen Bereichen dehiszent werden, bilden sich akzessorische Ostien, die manchmal mit dem natürlichen Kieferhöhlenostium verwechselt werden. Es wird angenommen, dass akzessorische Ostien bei 10-28% der Bevölkerung vorkommen. Da das mukoziliäre Clearance-Muster der Kieferhöhle zum natürlichen Ostium fließt, sind diese akzessorischen Ostien selten funktionell. Es wird angenommen, dass sie mit rezidivierenden akuten Sinusitiden assoziiert sind.
Frontalrecessus, Stirnhöhle und assoziierte Zellen
Anatomisch wird der Frontalrecessus posterior durch die abfallende vordere Schädelbasis und anterior durch den Nasofrontalschnabel, einen Vorsprung am Zusammenfluss der Stirnfortsätze und der Nasenknochen, begrenzt. Die Anatomie des Frontalrecessus wird durch die große Vielfalt an vorderen Ethmoidalzellen, die den Raum bevölkern, komplex. Zu den häufigsten Zellen der frontalen Vertiefung gehören die Agger-Nasi-Zelle, die supraorbitale Ethmoidzelle, die Septalzelle des Sinus interfrontalis, die Bulla frontalis, die Suprabullarzelle und 4 Typen von Frontalzellen (Typen I-IV). Zu den prominentesten Zellen gehören die Agger-Nasi-Zelle, die supraorbitale Zelle und die 4 Typen von Frontalzellen.
Auch wenn die genaue Konfiguration und der Verlauf der frontalen Vertiefung variieren, wird dieser Raum normalerweise anterior durch die hintere Wand der Agger nasi-Zelle, superior durch den Sinus frontalis, medial durch die laterale Lamelle der Cribriformplatte, lateral durch die Lamina papyracea und posterior durch die vordere Wand der Bulla ethmoidalis oder die suprabulläre Vertiefung begrenzt.
Die chirurgische Dissektion in diesem Bereich ist anspruchsvoll und birgt zahlreiche Risiken. Eine Schädigung der Fossa olfactoria kann zu Liquorverlust oder Hyposmie führen. Eine Verletzung der Arteria ethmoidalis anterior birgt das Potenzial für einen Sehverlust, und es kann auch zu einer direkten Verletzung der Orbita kommen.
Die Zelle nasi agger (aus dem Lateinischen, was Hügel bedeutet) ist die anteriorste aller Ethmoidalzellen, die im Tränenbein zu finden sind, und befindet sich anterior und superior der anterioren Strebepfeiler der mittleren Nasenmuschel. Als prominenteste und konstanteste Ethmoidalzelle ist die Agger nasi als Ausbuchtung in der lateralen Nasenwand charakterisiert und in über 90% der CT-Scans nachweisbar. Sie ist entwicklungsgeschichtlich die erste vordere Siebbeinzelle, die pneumatisiert wird.
Die mediale und posteriore Wand der Agger nasi Zelle liegen oft in enger Verbindung mit der vertikalen Lamelle der mittleren Nasenmuschel bzw. der Schädelbasis. Die posteriore Wand stellt gewöhnlich die anteriore Fläche der frontalen Vertiefung dar. Die obere Fläche (oder Kappe) der Agger-Nasi-Zelle kann, wenn sie bei der Operation der Stirnhöhle belassen wird, zu einer iatrogenen Obstruktion der Stirnhöhle beitragen.
Supraorbitale Siebbeinzelle
Die supraorbitale Siebbeinzelle ist eine vordere Siebbeinzelle, die in die Orbitalplatte des Stirnbeins pneumatisiert. Diese Zelle erstreckt sich über die Orbita und pneumatisiert manchmal bis an die Seitenwand. Wenn sie stark pneumatisiert ist, kann diese Zelle mit dem Sinus frontalis oder einem septalen Sinus frontalis verwechselt werden. Oft kann diese Zelle vom endoskopischen Sinus-Chirurgen völlig übersehen werden, besonders wenn sie hinter der Bulla lamella verborgen ist.
Sinus frontalis
Der Boden des Sinus frontalis entspricht dem Dach der Orbita. Der Sinus frontalis wird nach vorne durch die dickere vordere Tafel des Stirnbeins und die dünnere hintere Tafel, die den Sinus frontalis von den Vorderhörnern der Frontallappen des Gehirns trennt, begrenzt. Die Pneumatisierungsmuster des Sinus frontalis sind sehr unterschiedlich. In der Regel teilt eine Intersinusseptation den Sinus, wenn auch asymmetrisch. Bei einigen Patienten kann der Sinus frontalis eine Entwicklungshypoplasie aufweisen, die unilateral oder bilateral sein kann. Bei etwa 5-15 % der Erwachsenen ist der Sinus frontalis vollständig aplastisch.
Der untere Teil der Stirnhöhle wird oft als sanduhrförmig angesehen, wobei der dünnste Teil des Halses dem Ostium der Stirnhöhle entspricht. Oberhalb davon wird die Stirnhöhle durch das Infundibulum frontale, einen trichterförmigen Raum, drainiert. Das Ostium der Stirnhöhle mündet inferior in die Stirnhöhlenvertiefung.
Nach der Kuhn-Klassifikation pneumatisieren vier Typen von Stirnhöhlenzellen oberhalb der Agger-Nasi-Zelle, was zur Komplexität der Stirnhöhlenanatomie beiträgt. Eine Stirnhöhlenzelle vom Typ I liegt oberhalb der Agger nasi-Zelle. Eine Stirnhöhlenzelle vom Typ II ist eine Konfiguration von zwei Zellen, die über der Agger nasi-Zelle gestapelt sind. Eine Typ-III-Zelle ist eine große Stirnhöhlenzelle, die in die Stirnhöhle pneumatisiert und fast 50 % der Stirnhöhle einnimmt. Eine Stirnhöhlenzelle vom Typ IV schließlich ist eine einzelne isolierte Zelle, die vollständig innerhalb der Stirnhöhle existiert und keine Verbindung zur Stirnhöhle hat.
Keilbein
Das Keilbein ist ein schmetterlingsförmiger Knochen, der in 4 Hauptteile unterteilt ist: der Körper des Keilbeins in der Mitte, 2 Sätze von großen und kleinen Flügeln in der Mitte und 2 Sätze von Pterygoidfortsätzen in der Mitte. Aus jedem Pterygoidfortsatz entspringen mediale und laterale Pterygoidplatten; der darin enthaltene Raum wird als Fossa pterygopalatina bezeichnet.
Der kleine Flügel und das Planum sphenoidale (das Dach des Sinus sphenoidalis) bilden den medialen Anteil der vorderen Schädelgrube. Der mediale Anteil der mittleren Schädelbasis wird durch den Körper des Keilbeins, das Tuberculum sella, die Hypophysengrube, den mittleren und hinteren Keilbeinfortsatz und das Dorsum sellae gebildet. Der seitliche Teil der mittleren Schädelbasis wird durch den kleinen und den großen Flügel des Keilbeins gebildet.
Viele Foramina, die im Keilbein enthalten sind, übertragen zahlreiche wichtige neurovaskuläre Strukturen. Die Fissura supraorbitalis befindet sich am Übergang zwischen dem großen und dem kleinen Keilbeinflügel und führt die Hirnnerven III, IV, V1 und VI sowie sympathische Fasern aus dem Sinus cavernosus zur Orbita. Das Foramen rotundum überträgt den maxillären Ast (V2) des Hirnnervs V, der in die Fossa pterygopalatina austritt. Der durch die mediane Pterygoidplatte verlaufende Pterygoid-(Vidian-)Kanal führt den Nervus Vidianus in die Fossa pterygopalatina. Das Foramen ovale befindet sich posterior der lateralen Pterygoidplatte und ermöglicht den Durchtritt des Hirnnervs V3. Das Foramen spinosum sitzt in der infratemporalen Fläche des großen Keilbeinflügels und führt die mittlere Hirnhautarterie durch.
Sinus sphenoidalis
Die Keilbeinhöhlen sind ein Paar großer Nasennebenhöhlen, die sich hinter den Siebbeinhöhlen befinden. Diese paarigen Nasennebenhöhlen entwickeln sich getrennt von der Nasenkapsel der embryonalen Nase, oft durch eine einzige vertikale Intersinusseptation getrennt. Mehrere vollständige und unvollständige knöcherne Septierungen mit vertikaler, horizontaler oder schräger Ausrichtung können die Nasennebenhöhlen jedoch weiter unterteilen.
In einer radiologischen Studie wurde bei 80 % der Keilbeinhöhlen eine einzelne Keilbeinseptierung und bei 20 % eine doppelte Septierung festgestellt. Diese Septierungen lokalisieren sich häufig an der Arteria carotis, was die Bedeutung einer atraumatischen Dissektion unterstreicht, um eine katastrophale Gefäßverletzung zu vermeiden.
In einer Studie mit 54 Keilbeinhöhlen wurden 27 Keilbeinhöhlen mit hochauflösendem CT-Scan untersucht, die andere Hälfte wurde an frischen, gefrorenen Leichenköpfen untersucht. Von den röntgenologisch untersuchten Kieferhöhlen wiesen 85 % mindestens 1 Keilbeinseptum auf, und 41 % hatten mindestens 2 Septierungen, die in die inneren Karotisarterien einführten. Von den Kieferhöhlen in der Leichengruppe hatten 89% 1 Septierung und 48% hatten 2 Septierungen. Nur 13 % der Proben hatten eine isolierte Mittellinienseptation.
Pneumatisierungsmuster
Die Pneumatisierung des Sinus sphenoideus ist sehr variabel und kann sich bis zum Clivus inferior, den Sphenoidflügeln lateral und dem Foramen magnum inferior erstrecken. Die Pneumatisierung der überwiegenden Mehrheit der Nasennebenhöhlen erreicht im Alter von 7 Jahren die Sella turcica. Es wurden drei Hauptpneumatisierungsmuster für den Sinus sphenoidalis festgestellt: sellar (80%), presellar (17%) und conchal (3%).
Ein sellarer Sinus sphenoideus hat eine Pneumatisierung anterior und inferior der sellaren Prominenz. Ein präsellarer Sinus sphenoideus hat eine Pneumatisierung nur anterior der Sella. Ein konchaler Sinus sphenoidalis hat eine minimale bis keine Pneumatisierung. Eine muschelförmige Konfiguration stellt die größte anatomische Herausforderung für die endoskopische Behandlung von Pathologien der Keilbeinhöhle, der Hypophyse oder der vorderen Schädelbasis dar.
Zusätzlich zu den vorgenannten Konfigurationen wird gelegentlich ein postsellarer Typ gesehen. Diese Konfiguration besteht aus einer präsellaren Pneumatisierung, gefolgt von Knochen und einer kleineren Pneumatisierung, die sich hinter der Sella befindet.
Diese verschiedenen Konfigurationen unterstreichen die kritische Bedeutung der präoperativen Bildgebung vor dem Versuch einer chirurgischen Dissektion in diesem Bereich.
Endoskopische Anatomie
Die endoskopische Anatomie des Sinus sphenoideus hat mehrere kritische anatomische Orientierungspunkte, die für den endonasalen endoskopischen Chirurgen wichtig sind. In der Mittellinie der hinteren Wand des Sinus sphenoideus befindet sich der Sellar-Protuberanz. Inferior davon liegt der Clivus, der durch die sellar-clivale Junktionsstelle getrennt wird. Oberhalb und anterior der Sella liegt das Planum sphenoidale, getrennt durch einen dicken Knochenvorsprung, das Tuberculum sellae, das intrakraniell dem Sulcus chiasmaticus entspricht.
Die Seitenwand der Keilbeinhöhle zeigt 4 Erhebungen und 3 Vertiefungen. Bei den 4 Vorwölbungen handelt es sich von superior nach inferior um den N. opticus, die paraselläre Arteria carotis interna, die maxilläre Abteilung und die mandibuläre Abteilung des N. trigeminus. Die 3 knöchernen Vertiefungen der lateralen Keilbeinhöhlenwand sind die laterale Opticocarotisvertiefung, die Vertiefung zwischen der Schwellkörperspitze und dem N. maxillaris und die Vertiefung zwischen der maxillären und mandibulären Abteilung des N. trigeminus.
Darüber hinaus wird der Raum medial der Einmündung des N. opticus in die Karotisarterien, die sogenannte mediale Opticocarotisvertiefung, als anatomisches Schlüsselloch der endonasalen Schädelbasischirurgie bezeichnet. Bei fast 25 % der Patienten kann es zu einer knöchernen Dehiszenz über kritischen Strukturen wie dem N. opticus und der Arteria carotis kommen. Bei der Entfernung von Intersinus-Septationen ist Vorsicht geboten, um Seh- oder Gefäßverletzungen zu vermeiden.
Ostium sphenoidale und sphenoethmoidale Vertiefung
Das natürliche Ostium der Keilbeinhöhle befindet sich 1,5 cm superior der hinteren Choanen an der vorderen Keilbeinhöhlenwand. Das natürliche Ostium hat eine elliptische Form und befindet sich in enger Assoziation mit der oberen Nasenmuschel in der Sphenoethmoidausnehmung. In 83% der Fälle befindet sich das Ostium medial der oberen Nasenmuschel und kann durch leichte Lateralisierung der oberen Nasenmuschel sichtbar gemacht werden.
Eine weitere anatomische Landmarke zur Identifizierung des Ostium sphenoideum ist die Drittelung der oberen Nasenmuschel. Das natürliche Ostium liegt an der Kreuzung des unteren und mittleren Drittels der oberen Nasenmuschel.
Die Keilbeinhöhle ist der schmale vertikale Korridor, der medial vom Septum und lateral von der oberen Nasenmuschel umschlossen wird. Er wird superior durch die cribriforme Platte und inferior durch den Boden der Nasenhöhle begrenzt. In diesen Korridor münden das natürliche Ostium sphenoidale sowie die hinteren Siebbeinzellen.
Parallelogrammkastentheorie
Der Sinus sphenoidalis kann nicht nur über das natürliche Ostium sphenoidale, sondern auch über die hinteren Siebbeinzellen betreten werden. Das sogenannte Parallelogramm-Box-Konzept bietet einen sicheren Mechanismus für den Zugang zum Sinus sphenoidalis durch den hinteren Siebbeinkomplex.
Die Parallelogramm-Box wird definiert durch die mediale Orbitawand lateral, die vertikale Lamelle der oberen Nasenmuschel medial, die Fovea ethmoidalis superior und die horizontale Lamelle inferior. Eine schräge Linie, die von der superioren medialen Ecke des Kastens zur inferioren lateralen Ecke gezogen wird, teilt das Parallelogramm in 2 gleiche Hälften. Der sicherste Zugang zum Sinus sphenoidalis erfolgt durch das medial-inferiore Dreieck der Keilbeinfläche, da der N. opticus und die Arteria carotis im superior-lateralen Dreieck des Kastens liegen.
Onodi-Zelle
Die Onodi-Zelle (benannt nach dem ungarischen HNO-Arzt Adolf Onodi), auch Sphenoethmoidzelle genannt, ist eine hintere Ethmoidalzelle, die posterior, lateral und superior der Keilbeinfläche pneumatisiert. Sie ist bei 7-25 % der Patienten und bei fast 50 % der Patienten aus Ostasien vorhanden.
Das Erkennen des Vorhandenseins dieser Zelle vor und während einer endoskopischen Sinus- oder Schädelbasischirurgie ist wichtig. Eine Onodi-Zelle kann oft den Sehnerv seitlich im hinteren Sinus ethmoidalis umschließen, was ihn potenziell verletzungsgefährdet macht. Außerdem bringt das Vorhandensein einer Onodi-Zelle den Sinus sphenoidalis in eine medialere und inferiore Position, was das Risiko einer intrakraniellen Penetration erhöht, wenn der Chirurg den Sinus hinter der letzten hinteren Siebbeinzelle erwartet.
Gefäßversorgung
Die Nase und die Nasennebenhöhlen werden von der inneren und äußeren Karotisarterie versorgt. Die Arteria ethmoidalis anterior (AEA) und die Arteria ethmoidalis posterior (PEA) entspringen aus der Arteria ophthalmica, dem ersten Ast der Arteria carotis interna supraclinoidea. Diese Ethmoidalarterien durchqueren die Orbita und durchdringen die Lamina papyracea, um die Nase und die Nasennebenhöhlen zu versorgen.
Die AEA kreuzt den medialen Rectus, durchdringt die Lamina papyracea und verläuft über die vordere Fovea ethmoidalis, bevor sie sich verzweigt und die cribriforme Platte sowie die vordere und obere Nasenscheidewand versorgt. Die AEA verläuft in einem 45 º-Winkel von lateral nach medial entlang der Schädelbasis. Normalerweise verläuft sie an der Basis der frontalen Vertiefung oder hinter dem Bulla ethmoidalis. Ist die Bulla lamella (Ansatz der Bulla ethmoidalis an der Schädelbasis) vorhanden, verläuft die AEA in ihr oder knapp dahinter.
Normalerweise schließt die AEA bündig mit der Schädelbasis ab, aber in 14-43% der Fälle liegt sie in einem Mesenterium, das von der Schädelbasis herabhängt und damit einem größeren Verletzungsrisiko während der Operation ausgesetzt ist.
Die PEA kreuzt den Rectus medialis, durchdringt die Lamina papyracea und verläuft durch die hinteren Siebbeinzellen in der Nähe der vorderen Stirnfläche des Keilbeines in enger Verbindung mit der Schädelbasis. Diese Arterie versorgt die hinteren Siebbeinhöhlen, das obere hintere Septum und Teile der oberen und mittleren Nasenmuscheln. Die Lage der Arteria ethmoidalis posterior ist parallel zum N. opticus in der Nähe des Orbitalscheitels.
Es kann sein, dass entweder die AEA oder die PEA dehiszent sind, und es ist Vorsicht geboten, um eine Verletzung und Retraktion dieser Arterien in die Orbita zu verhindern. Eine Verletzung dieser Gefäße kann zu einem orbitalen Hämatom oder Sehverlust führen.
Die Arteria sphenopalatina, ein Endast der Arteria maxillaris interna, versorgt die hintere Nasenhöhle sowie Teile der Kiefer-, Siebbein- und Keilbeinhöhle mit Blut. Sie verläuft durch die Fossa pterygopalatina durch das Foramen sphenopalatina und verzweigt sich in die Arteria septalis posterior und die Arteria nasalis lateralis posterior.
Die Arteria sphenopalatina befindet sich am hinteren Rand des Sinus ostium maxillaris und verläuft zwischen den Dornfortsätzen des Gaumensegels. Sie wird nach Spiegelung der Kieferhöhlenschleimhaut lateral und der Nasenschleimhaut medial sichtbar gemacht. Die Entfernung des verbleibenden Knochens führt zur Fossa pterygopalatina und infratemporalis.