Der folgende Artikel wurde von Michael D. Miscoe JD, CPC, CASCC, CUC, CCPC, CHCC, CRA geschrieben und in Health Care Business Archives, 1. Juli 2010, veröffentlicht.
Der Artikel bietet einen anregenden Blick auf die Verwendung der Codes 97110, 97530 und 97112
Hinweis: Dieser Artikel verfolgt einen reinen CPT® -Ansatz bei der Codeauswahl und ignoriert das Potenzial für abweichende Code-Ergebnisse, die auf gegenteiligen, kontrollierenden Richtlinien des Leistungserbringers oder der kontrollierenden Erstattungssatzung oder der Aufnahme der S-Codes in HCPCS Level II durch den Leistungserbringer oder die kontrollierende Erstattungssatzung basieren.
Der häufigste Fehler bei der Kodierung therapeutischer Leistungen ist die fehlende Unterscheidung, ob die Leistung als Modalität oder als Prozedur klassifiziert wird.
Das CPT® Editorial Panel definiert diese Begriffe klar. Eine Leistung ist eine Modalität, bei der ein physikalisches Agens wie Licht, Elektrizität, mechanische Kraft oder Temperatur für die Verursachung einer biologischen Veränderung im Gewebe verantwortlich ist. Im Gegensatz dazu wird eine Leistung als Verfahren klassifiziert, bei dem die Fähigkeiten des Arztes oder Therapeuten während der Leistungserbringung erforderlich sind, um eine therapeutische Veränderung zum Zweck der Funktionsverbesserung zu bewirken.
Im Kontext des relativen Wertesystems betrachtet, ist die Leistung eine Modalität, wenn die relative Arbeit des Arztes darauf beschränkt ist, die Einstellungen eines Gerätes zu bestimmen, das die physikalische Substanz abgibt. Wenn die Fähigkeit des Therapeuten während der Erbringung der therapeutischen Leistung der entscheidende Faktor für die auftretende Veränderung ist, ist die Leistung eine Prozedur.
Bewertung des Kontakts
Angenommen, Sie kommen zu dem Schluss, dass es sich bei einer Leistung um eine Prozedur (im Gegensatz zu einer Modalität) handelt, besteht Ihre nächste Aufgabe darin, das Niveau des angebotenen Kontakts zu bewerten. Um dies zu tun, müssen Sie verstehen, was einen Kontakt ausmacht.
Die American Medical Association (AMA) hat im CPT® Assistant (Physical Medicine and Rehabilitation, November 2001) klargestellt, dass der Kontakt visuell, verbal oder manuell sein kann. Wie in der Definition einer Prozedur vermerkt, muss ein direkter Eins-zu-eins-Kontakt gegeben sein. Der Kontakt im Zusammenhang mit bestimmten Verfahren kann mit mehr als einem Patienten gleichzeitig erfolgen; wenn dies der Fall ist, ist der Gruppentherapie-Kode 97150 Therapeutische Maßnahme(n), Gruppe (2 oder mehr Personen) anzugeben.
Therapeutische Verfahren erfordern per Definition die geschulte Interaktion des Arztes oder Therapeuten, um eine bestimmte therapeutische Veränderung zu erreichen, daher sollten Leistungserbringer vorsichtig sein, wenn sie in ihrem Büro sitzen und Patienten bei Übungen auf der Reha-Etage zusehen. Zwar besteht zweifelsohne Sichtkontakt, aber es fehlt der qualifizierte Kontakt, der notwendig ist, um sicherzustellen, dass die Übung ihren therapeutischen Zweck erfüllt. Einem Patienten dabei zuzusehen, wie er eine Übung falsch ausführt, erfordert keinerlei Geschick. Wenn klinische Fähigkeiten nicht vorhanden oder notwendig sind, würden die meisten Versicherungsträger zu dem Schluss kommen, dass die Leistung nicht korrekt als therapeutische Maßnahme abgerechnet wird.
Dieses Problem tritt häufig im Zusammenhang mit rehabilitativen Übungen und Aktivitäten auf. Die meisten Versicherungsträger, einschließlich Medicare, erlauben keine Erstattung für ungelernte rehabilitative Leistungen. Der Grund dafür ist einfach: Die meisten Ärzte und Therapeuten, die in der physikalischen Medizin tätig sind, sind sich einig, dass eine unsachgemäß durchgeführte Übung eher eine Dysfunktion hervorruft als sie zu beheben. Folglich ist die Fähigkeit, einer Leistung einen Prozedurenkode zuzuweisen, an die Vorstellung gebunden, dass eine qualifizierte Interaktion nicht nur notwendig war, um eine spezifische therapeutische Veränderung zu erreichen, sondern dass ein solcher qualifizierter Kontakt auch tatsächlich durchgeführt wurde.
DEFINIEREN SIE DIE INTENTION DER THERAPIE
Nachdem festgestellt wurde, dass ein fachkundiger Kontakt notwendig war und durchgeführt wurde, besteht die letzte Aufgabe bei der Auswahl des passenden Prozedurenkodes darin, die Intention der spezifischen therapeutischen Veränderung zu definieren.
Im Gegensatz zu Modalitäten, die auf der Basis ihrer Durchführung kodiert werden, werden Prozeduren auf der Basis des beabsichtigten therapeutischen Ergebnisses berichtet. Daher ist es bei der Verordnung von therapeutischen Maßnahmen entscheidend, das beabsichtigte Ergebnis der Therapie in der Therapieverordnung zu dokumentieren. Ohne diese Information ist es unmöglich, den richtigen Prozedurenkode mit Sicherheit zuzuordnen.
Wenn man die Beschreibungen der verschiedenen Prozeduren durchgeht, ist es schwierig zu erkennen, wie sich eine von der anderen unterscheidet. Aus diesem Grund nehmen die Anbieter traditionell eine bestimmte Übung und kodieren sie mit einem bestimmten Prozedurenkode, unabhängig von der beabsichtigten therapeutischen Veränderung. Leider führt dies oft zu Kodierungsfehlern.
Die AMA CPT® Information Service Division veröffentlichte 1995 mit der Freigabe dieser Kodes eine Anleitung (CPT®Assistant, „Significant Revisions, Physical Medicine and Rehabilitation“, Sommer 1995). Diese Anleitung unterstützt die These, dass die beabsichtigte Änderung der Therapie die Grundlage für die Auswahl des Prozedurenkodes ist. Aufgrund der angeführten Beispiele hat dies auch zu einiger Verwirrung geführt. Betrachten wir als Beispiel die CPT® -Anleitung für 97110Therapeutische Prozedur, 1 oder mehrere Bereiche, je 15 Minuten; therapeutische Übungen zur Entwicklung von Kraft und Ausdauer, Bewegungsumfang und Flexibilität:
„Therapeutische Übungen beziehen einen Parameter (Kraft, Ausdauer, Bewegungsumfang oder Flexibilität) in einen oder mehrere Bereiche des Körpers ein. Beispiele sind Laufband (für Ausdauer), isokinetische Übungen (für Bewegungsumfang), Stabilisierungsübungen für die Lendenwirbelsäule (für Flexibilität) und Gymnastikball (für Dehnung oder Kräftigung).“
Das Ziel, einen der folgenden Parameter zu verbessern: Kraft, Ausdauer, Bewegungsumfang oder Flexibilität durch eine Übungsleistung macht eine rehabilitative Leistung zu einer therapeutischen Übung. Die AMA gibt Beispiele für Leistungen, die ein solches Ziel erreichen können, stiftet damit aber auch ungewollt Verwirrung. Viele Leser haben die Beispiele dafür, was eine therapeutische Übung sein könnte, als Anweisung missverstanden, dass diese Übungen immer mit CPT®97110 zu kodieren sind. Wenn man genau liest, ist dies nicht das, was die Anleitung sagt: Wenn eine der Beispielübungen, wie z. B. ein Gymnastikball, mit der Absicht durchgeführt wird, einen einzelnen Parameter (Kraft, Ausdauer, Bewegungsumfang oder Flexibilität) zu verbessern, ist die Übung mit 97110 abrechenbar, vorausgesetzt, die Zeit- und Kontaktanforderungen werden erfüllt.
Überprüfen Sie die Richtlinien in Bezug auf CPT® 97530 Therapeutische Aktivitäten, direkter (persönlicher) Patientenkontakt durch den Leistungserbringer (Anwendung dynamischer Aktivitäten zur Verbesserung der funktionellen Leistung), alle 15 Minuten:
„Dynamische Aktivitäten umfassen die Anwendung mehrerer Parameter, wie Gleichgewicht, Kraft und Bewegungsumfang, für eine funktionelle Aktivität. Beispiele sind Hebestationen, Aktivitäten mit geschlossener kinetischer Kette, Handmontageaktivitäten, Transfers (vom Stuhl zum Bett, vom Liegen zum Sitzen usw.) und Werfen, Fangen oder Schwingen: Funktionelle Aktivitäten, die sich speziell auf die Arbeit (Abhärtung/Konditionierung) beziehen, sollten mit 97545 kodiert werden.“
Ein Gymnastikball (eine Technik zur Durchführung von Übungen zur Stabilisierung der Lendenwirbelsäule in einigen Fällen), der verwendet wird, um mehrere therapeutische Veränderungen zu bewirken, sollte mit 97530 kodiert werden.
Die Auswahl des richtigen Kodes hängt von dem beabsichtigten Ergebnis der Therapie für die Übung ab. Kodierer sollten sich den Therapieplan ansehen, um den therapeutischen Zweck jeder Übung zu bestimmen. Die Leistungserbringer müssen bei der Erstellung von Therapieplänen darauf achten, dass sie das beabsichtigte Ergebnis für jede angeordnete Übung dokumentieren. Wo dies nicht der Fall ist, wird eine korrekte Kodierung schwierig, wenn nicht sogar unmöglich.
Häufigste falsch verwendete Kodes: 97112
Der häufigste Fehler bei der Kodierung von therapeutischen Verfahren dreht sich um die Verwendung von 97112 Therapeutisches Verfahren, 1 oder mehrere Bereiche, je 15 Minuten; neuromuskuläre Umerziehung von Bewegung, Gleichgewicht, Koordination, kinästhetischem Sinn, Körperhaltung und/oder Propriozeption für sitzende und/oder stehende Aktivitäten.
Wenn man die Beschreibung aus der Ergebnisperspektive herunterbricht, muss ein neuromuskuläres Problem vorliegen, das einen qualifizierten Eingriff erfordert, damit der Patient sitzen oder stehen kann. Der CPT®Assistant der AMA (Sommer 1995) gibt zusätzliche Hinweise zur Anwendung dieses Verfahrens wie folgt:
„Beispiele sind die Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation (PNF), Feldenkreis, Bobath, BAPS Boards und Desensibilisierungstechniken.“
Die klinische Vignette der AMA, die im CPT® Assistant zur Beschreibung von 97112 bereitgestellt wird, ist sogar noch aufschlussreicher:
„Eine Frau hat einen CVA rechts, der zu einer spastischen Hemiplegie links führt. Obwohl sie ihren linken Arm bewegen kann, hat sie keinen funktionellen Gebrauch davon, da ihr erhöhter Muskeltonus zu einer Flexionssynergie führt, bei der sie ihre Schulter adduziert, ihren Ellbogen beugt und ihre Hand zu einer festen Faust zieht. Um die Spastik während ihrer täglichen Aktivitäten zu verringern, übt der Leistungserbringer tiefen Druck auf den Bizeps der Patientin aus. Anschließend rotiert der Therapeut den Oberarm der Patientin nach innen, streckt die Ellbogen, proniert den Unterarm und streckt die Finger und den Daumen der Patientin. Diese Bewegungskombination löst den Spasmus, und der Patient kann unter manueller Anleitung des Leistungserbringers das Greifen, Halten und Loslassen großer Gegenstände üben.“
Bei der Verwendung der CPT® 97112 liegt der Schwerpunkt auf der Absicht des neurologischen Ergebnisses. Die angeführten Beispieltechniken sind nicht immer mit 97112 abrechenbar. Das Ergebnis ist der entscheidende Faktor, nicht die Methode der Durchführung. Zum Beispiel wird die Verwendung von BAPS-Platten (Biomechanical Ankle Platform System) nicht immer mit 97112 abgerechnet: Wenn sie verwendet werden, um Kraft, Ausdauer, Bewegungsumfang und/oder Flexibilität zu trainieren, lautet das Kodeergebnis 97110 oder 97530, wie oben beschrieben.
Eine Überprüfung der medizinischen Richtlinien der Leistungserbringer unterstützt die Schlussfolgerung, dass 97112 nur dann angemessen ist, wenn die neurologische Veränderung das primäre Ergebnis der Rehabilitationsleistung ist. Betrachten Sie die folgende medizinische Richtlinie, die von Aetna veröffentlicht wurde (Aetna, CPB 0325, http://www.aetna.com/cpb/medical/data/300_399/0325.html, Zugriff am 13.05.2010):
„Neuromuskuläre Reedukation – Dieses therapeutische Verfahren wird zur Verbesserung des Gleichgewichts, der Koordination, des kinästhetischen Sinns, der Körperhaltung und der Propriozeption einer Person erbracht, die eine Muskellähmung erlitten hat und sich in der Genesung oder Regeneration befindet. Ziel ist es, die bewusste Kontrolle über einzelne Muskeln und die Wahrnehmung der Position der Extremitäten zu entwickeln. Das Verfahren kann als medizinisch notwendig erachtet werden bei Beeinträchtigungen, die das neuromuskuläre System des Körpers betreffen (z. B. schlechtes statisches oder dynamisches Gleichgewicht beim Sitzen/Stehen, Verlust der grob- und feinmotorischen Koordination, Hypo-/Hypertonus), die aus Krankheiten oder Verletzungen resultieren können, wie z. B. schweres Trauma des Nervensystems, zerebral-vaskulärer Unfall und systemische neurologische Erkrankungen . Die Standardbehandlung umfasst 12 bis 18 Besuche innerhalb eines Zeitraums von 4-6 Wochen.“ Es wird nicht als medizinisch notwendig erachtet, neuromuskuläre Rehabilitationsmaßnahmen, kinetische Therapie und/oder therapeutische Übungen am selben Tag durchzuführen.
Es gibt viele Techniken, manuelle und andere, die häufig als 97112 falsch kodiert werden, weil sie angeblich oder tatsächlich einen sekundären „propriozeptiven Nutzen“ haben. Wenn Sie sich auf die Art der Erkrankung konzentrieren – zum Beispiel auf den Nachweis einer Beeinträchtigung beim Sitzen oder Stehen – und sicherstellen, dass das primäre therapeutische Ergebnis die Behebung eines signifikanten neurologischen Defizits ist, können Fehler mit diesem Code vermieden werden.
Weitere zu berücksichtigende Faktoren
Obwohl sich die Erstattung zwischen den verschiedenen Verfahren nicht wesentlich ändert, entstehen Probleme, wenn der gewählte Code ungenau ist. Dazu gehört die Frage, ob ein einzelner qualifizierter Kontakt stattfand, ob die Leistung lange genug erbracht wurde, um berichtspflichtig zu sein, und – unter der Annahme, dass die Bearbeitungen der National Correct Coding Initiative (NCCI) zutreffen – ob die falsche Kodierung es dem Leistungserbringer ermöglichte, eine Bearbeitung zu vermeiden, die andernfalls zu einer Nichtzahlung geführt hätte.
Abgesehen von diesen Fragen kann die Kodekorrektur, wenn die Abrechnung separater Prozedurenkodes für verschiedene Aspekte der Reha-Sitzung nicht gerechtfertigt ist, zu weniger Leistungseinheiten (basierend auf der Zeit) führen als ursprünglich berichtet.
Damit das Kodierpersonal den richtigen therapeutischen Prozedurenkode richtig zuordnen kann, müssen die Anbieter verstehen, dass für jede verordnete Übung ein qualifizierter Kontakt auf einer Eins-zu-Eins-Basis und eine genaue Darstellung des beabsichtigten therapeutischen Ergebnisses erforderlich ist.
Michael D. Miscoe, JD, CPC, CASCC, CUC, CHCC, ist Präsident von Practice Masters, Inc. und Gründungspartner von Miscoe Health Law, LLC, ein Mitglied des AAPC Legal Advisory Board (LAB) und ein ehemaliges Mitglied des National Advisory Board (NAB). Er ist als Anwalt im Staat Kalifornien und als Anwalt vor den U.S. Bezirksgerichten im südlichen Bezirk von Kalifornien und dem westlichen Bezirk von Pennsylvania zugelassen. Herr Miscoe hat fast 20 Jahre Erfahrung in der Kodierung im Gesundheitswesen und über 14 Jahre als Compliance-Experte, der in Zivil- und Strafprozessen aussagt.