CMS definiert „hohes Risiko“ als einen Patienten mit einem:
- Nahe Verwandte (Geschwister, Eltern, oder Kind), der an Darmkrebs oder einem adenomatösen Polypen erkrankt ist
- Familienanamnese der familiären adenomatösen Polyposis
- Familienanamnese des hereditären nichtpolypösen kolorektalen Karzinoms
- persönliche Anamnese von adenomatösen Polypen
- persönliche Anamnese von kolorektalem Krebs
- entzündliche Darmerkrankungen, einschließlich Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
Modifikator PT
CMS hat den Modifikator PT entwickelt, um anzuzeigen, dass eine als Screening geplante Koloskopie in ein diagnostisches oder therapeutisches Verfahren umgewandelt wurde. Der PT-Modifikator (Darmkrebs-Früherkennungstest, umgewandelt in einen diagnostischen Test oder ein anderes Verfahren) wird an den CPT-Code angehängt.
Wenn zum Beispiel ein Nicht-Hochrisiko-Patient zur Vorsorgekoloskopie vorgestellt wird und der Anbieter eine Polypenentfernung mit einer heißen Biopsiezange durchführt, würden Sie den Code 45384-PT mit dem primären Diagnosecode Z12.11, gefolgt von dem entsprechenden Polypen-Diagnosecode (z. B., K63.5).
Einige kommerzielle Kostenträger folgen den CMS-Richtlinien für die Verwendung des PT-Modifikators, aber einige tun dies nicht. Es ist immer gut, die Richtlinien Ihres Kostenträgers zu überprüfen, bevor Sie den Anspruch einreichen, um die spezifischen Anforderungen zu verifizieren.
Die Kostenübernahme für Darmkrebs-Screening
Verschiedene Organisationen haben Richtlinien zum Darmkrebs-Screening herausgegeben. Während die meisten Richtlinien eine routinemäßige Vorsorgeuntersuchung für Erwachsene ab dem 50. Lebensjahr empfehlen, können die Häufigkeit und das Vorsorgealter sowie die bevorzugte Vorsorgemethode unterschiedlich sein. Wenn der Patient als Hochrisikopatient für Darmkrebs gilt, kann dies ebenfalls die Screening-Richtlinien verändern.
Die CMS übernehmen Screening-Koloskopien einmal alle 120 Monate oder 48 Monate nach einer vorangegangenen flexiblen Sigmoidoskopie, und es gibt kein Mindestalter. Für Hochrisikopatienten wird eine Koloskopie einmal alle 24 Monate übernommen. Obwohl die Vorsorgeuntersuchung abgedeckt ist, muss der Patient, wenn bei der Koloskopie ein Polyp oder anderes Gewebe gefunden und entfernt wird, unter Umständen 20 % des von Medicare genehmigten Betrags für die ärztlichen Leistungen und eine Zuzahlung im Krankenhaus selbst tragen. Der Selbstbehalt von Teil B gilt nicht.
Weitere Informationen finden Sie in diesen Quellen: