少数の女性において、月経周期は、湿疹、多形紅斑、口内炎、丘疹性膿疱性病変、毛包炎、血管性浮腫、蕁麻疹などの皮膚疾患のスペクトラムと関連している（表1）。 プロゲステロン感受性が最も一般的な原因とされていることから、月経周期に伴う皮膚疾患は自己免疫性プロゲステロン皮膚炎（APD）と呼ばれています。 APDが初めて記録されたのは1921年のことで、患者の月経前の血清が急性蕁麻疹病変を引き起こしたというものでした。 さらに、患者の月経前の血清を使用して脱感作し、症状を改善できることが示された。 1921年以降、約50例のAPDが医学文献に発表されている。
臨床的特徴
APDの臨床症状（湿疹、蕁麻疹、血管性浮腫など）は、通常、発症の3～10日前に始まります。通常、APDの臨床症状（湿疹、蕁麻疹、血管浮腫など）は、月経開始の3～10日前に始まり、月経開始1～2日後に終わります。 症状の重さは、ほとんど検出されないものからアナフィラキシー性のものまで様々で、症状が進行することもあります。 APDの生検では、特定の組織学的特徴はありません。 発症年齢は様々で、最も早いものでは初潮時に発症すると報告されています。 APDの症状は、月経周期の黄体期におけるプロゲステロン濃度と相関しています。 プロゲステロンは、月経開始の14日前から上昇し始め、月経7日前にピークに達し、月経開始の1～2日後には低いベースラインレベルに戻ります。 病因となる物質を追求した研究では、プロゲステロンが最も多く発見されています。 しかし、エストロゲン、プロスタサイクリン、ゴナドトロピンのレベルが症状と相関しているケースもあります。
症状は、妊娠中や周産期に初めて現れたり、改善したり、悪化したりします。 また、妊娠中のAPDは自然流産と関連しています。 また、妊娠中のAPDは自然流産との関連も指摘されています。妊娠中は母体のプロゲステロン濃度が上昇するため、症状の発現や悪化の原因となる可能性があります。 妊娠中に症状が改善することについては、いくつかの説があります。 妊娠中のプロゲステロンの緩やかな上昇が脱感作につながる、妊娠中の母体の免疫反応が低下する、抗炎症作用のあるグルココルチコイドの産生が増加する、などの説明があります。 外因性プロゲステロン（すなわちOCP）が最初に使用された場合、抗原提示細胞に取り込まれ、TH2細胞に提示されることでIgEが合成されると考えられるが、このメカニズムでは、外因性プロゲステロンにさらされる前にAPDが発症した我々のような患者の病因を説明できない。 ヒドロコルチゾンや17-α-ヒドロキシプロゲステロンがプロゲステロンと交差感受性を持ち、初期感作を引き起こすのではないかと示唆する著者もいますが、すべての研究で観察されたわけではありません。
さらに病因を明らかにするために、プロゲステロンに対する抗体が検討されました。 免疫蛍光法や好塩基球脱顆粒法を用いた研究では、APDの一部の患者にこのような抗体が存在することがわかっている。 しかし、抗体検査では陰性の結果も報告されています。 また、プロゲステロンを用いた皮膚テストでは、即時反応（30分以内）、遅延反応（24〜48時間後）、即時反応と遅延反応の両方の特徴を持つ反応が認められている。 これは、I型とIV型の両方の過敏症反応を示していると考えられます。 また、プロゲステロンはマスト細胞に直接ヒスタミンを放出する作用があると報告されていますが、この仮説を裏付ける研究はほとんど行われていません。
好酸球もAPDの病因に関与している可能性があります。
APDには好酸球も関与している可能性があり、好酸球の増加が皮膚症状と関連しているケースもあり、治療後に好酸球の総数が減少するという研究結果もある。
診断
APDの診断には、適切な病歴とプロゲステロンの皮内注射テストが必要である。 油性のプロゲステロンは刺激性の反応を引き起こす可能性があるため、プロゲステロンの水性懸濁液またはアルコール水溶液が望ましいが、発表された多くの症例報告では油性のプロゲステロンがテストに使用されている。 様々な著者が、試験に使用するプロゲステロンまたはメドロキシプロゲステロンの量を変えることを提唱している。
前述したように、APDは即時型または遅延型の過敏症反応によるものです。
前述したように、APDは即時型または遅延型の過敏反応によるもので、皮内反応が陽性になるのは24～48時間後になることがあります。 さらに、過敏症反応を評価するために、プロゲステロンを用いたパッチテストを提唱している著者もいます。
また、APDの典型的な臨床症状を持ち、APD治療後に改善した患者の中には、皮内反応が陰性であった人もいました。
著者の中には、APDの免疫学的証拠を評価するために、プロゲステロンに対する循環抗体、好塩基球顆粒検査、黄体の黄体形成細胞に対する直接および間接的な免疫蛍光検査、in vitroインターフェロン-γ放出、17-α-ヒドロキシプロゲステロンに対する循環抗体などの検査を推奨しているものもある。 しかし、医学文献に掲載されているほとんどの症例報告では、APDの血清学的証拠を定期的にチェックしておらず、チェックしたとしても、これらのマーカーが必ずしも信頼できるとは限らなかった。
治療
自己免疫性プロゲステロン皮膚炎は、通常、抗ヒスタミン剤などの従来の治療に抵抗を示します。 全身にグルココルチコイドを大量に投与することで、APDの皮膚病変を抑制できると報告されている研究もあるが、そうでない研究もある。 APD の初期の報告では，プロゲステロンの脱感作を試み，黄体由来の注射を試みた著者もいた．
現在の治療法は、内因性プロゲステロンの分泌を阻害して排卵を抑制しようとするものが多い。 表2は、APDに使用される薬理学的戦略の一部です。 経口避妊薬（OCP）は初期治療としてしばしば試みられますが、その成功率は低いものです。 また、共役型エストロゲンもAPDの治療に使用されてきました。 これらは多くの患者に改善をもたらしたが、多くの場合、大量の投与が必要であった。 しかし、共役型エストロゲンを使用しない場合、子宮内膜癌のリスクが高くなるため、この治療法は今日では一般的に使用されていません。
現在、APDには他にも様々な治療法が用いられており、明確な治療法はありません。 ブセレリンやトリプトレリンなどのGnRHアゴニストは、卵巣抑制を引き起こすことで症状の寛解を誘導するために使用されています。 しかし、副作用としてエストロゲン欠乏症の症状（ほてり、膣乾燥、骨密度の低下）があり、エストロゲンの補充が必要な場合もあります。 スタノゾ-ルなどのアルケイル化ステロイドは、慢性的に低用量のコルチコステロイドと併用することで、排卵抑制に成功しています。 アルカイレート系ステロイドの副作用には、顔や体の毛の異常成長、肝機能障害、気分障害などがあり、いずれも使用を制限する可能性があります。 副作用のリスクを軽減するために、アルカイレン化ステロイドを月経前後にのみ使用することを推奨する著者もいます。 APDに使用されるもう一つの治療法は、抗エストロゲン剤であるタモキシフェンであり、これもまた排卵を抑制することができます。 GnRHアゴニストと同様に、タモキシフェンを使用している患者は、エストロゲン欠乏症の症状を経験することがあります。 また、タモキシフェンは、静脈血栓症や白内障のリスクを高めることが知られています。 APDの症状が続いている患者さんの中には、両側の卵巣摘出術が必要になることもあります。 この決定的な治療法は症状を抑えることに成功していますが、今日では、すべての医学的選択肢が尽きる前に行われることはほとんどありません
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