大腿骨頭の血管壊死

By admin on

原著者 Anouk Toye

トップコントリビューター – Anouk Toye, Uchechukwu Chukwuemeka, Aarti Sareen and Kim Jackson

臨床的に関連する解剖学

参照。 Hip Anatomy

Mechanism of injury / pathological process

Head of Femur avascular necrosis.jpg

大腿骨頭の血管壊死は、骨壊死としても知られていますが、今ではあまり使われなくなりました。その特徴は、軟骨下板まで、あるいは軟骨下板を含む、海綿骨と骨髄の死滅した領域が変化することです。 ほとんどの場合、大腿骨頭の前外側が侵されますが、どの部分も必ずしも免れません。 この疾患は、3、4、50代の患者さんによく見られます。 高齢の患者さんほど、血行再建の可能性は低くなります。 また、X線写真で明らかな病変は、大腿骨頭が崩壊するまで進行します。
この機械的故障の最も初期の兆候は、壊死した海綿骨から軟骨下板が分離したことを示す三日月形のサインです。 大腿骨頭が崩壊した後、ほとんどの患者は臨床的に進行し、人工股関節置換術が必要になります。
大腿骨頭の血管壊死の病態生理は完全には説明されていません。
大腿骨頭の血管壊死の病態は完全には解明されていませんが、明らかに直接的な原因（外傷、放射線など）がある患者もいれば、病態生理が不明な患者もいます。 大腿骨頭の血管壊死は、しばしば多因子性疾患であると言われています。 大腿骨頭の血管壊死は、しばしば多因子性疾患と表現され、遺伝的傾向や特定の危険因子への暴露と関連している場合があります。 最も一般的な危険因子は、コルチコステロイドの摂取、アルコールの使用、喫煙、および様々な慢性疾患である。 また、ヒト免疫不全ウイルスの患者さんは、大腿骨頭の血管壊死のリスクが高いと言われています。 また、骨壊死は妊娠中の（まれな）合併症であることにも注意しなければなりません。 これらの症例の多くは、最初は一過性の股関節の骨粗鬆症と誤診されます。

診断方法

治療の成功は、治療を開始した段階に関係するので、血管壊死を病気の初期に診断することは非常に重要です。

病歴と身体検査

患者はしばしば鼠径部の痛みのために受診しますが、症状は膝や臀部にも放散することがあります。 検査では、通常、特に強制的な内旋で痛みを伴う可動域があります。 また、検査を開始する前に危険因子を追跡することも重要である。 股関節に痛みがあり、X線撮影で陰性で、上記のような危険因子がある患者は、血管壊死に注意する必要がある。 もう一方の股関節も評価しなければならない。

X線写真による評価

標準的な前後左右のX線写真で大腿骨頭の明らかな血管壊死が認められた場合、MRIを行う必要はありません。

Hip X ray avascular necrosis.jpg

Magnetic Resonance Imaging

この方法は、X線写真では明らかでない、オカルト的な症例に最適な方法です。 この病気に対する感度は99％、特異性は98％であることがわかっています。

Avacular necrosis MRI.jpg

Management / intervention

大腿骨頭のavascular necrosisの管理は、保存的（非手術）なものから侵襲的（手術）なものまで様々です。 患者の年齢、痛み・不快感の閾値、壊死の重症度、関節面の無傷・崩壊、併存疾患などの要因があります。

保存的管理としては、理学療法、体重負荷の制限、アルコールの中止、ステロイド療法の中止、疼痛コントロール薬、標的薬物療法などがあります。

非手術的治療

経過観察または保護的体重負荷

この方法は、大腿骨頭が崩壊しないように、血管壊死の進行を遅らせると考えられています。 しかし、診断から4年後には80％以上の股関節が大腿骨頭の崩壊と関節炎に進行しています。 体重負荷を減らす方法はいろいろあります。 この方法のコンセプトは、股関節にかかる力を減らすことです。 この（介入）治療には、杖、松葉杖、歩行器、2本の松葉杖など様々な様式があります。
しかしながら、ほとんどの研究では、非手術的な治療は悪い結果をもたらすことが示されています。
ほとんどの研究では、非手術的な治療は効果がないとされています。

薬物療法

血管拡張剤、例えばイロプロスト（PGI2）は、骨内圧を下げて血流を増加させるために使用されます。

スタチンは、骨内圧を下げて血流を良くすることにより、幹細胞から脂肪細胞への分化を減少させる作用があります。

アレンドロネートなどのビスフォスフォネート系薬剤は、破骨細胞の働きを阻害し、骨吸収を抑制します。

NSAIDsやオピオイドなどの鎮痛剤は、痛みを和らげます。

物理療法

血管壊死のページを参照してください

電気刺激は骨形成や血管新生を促進したり、骨のターンオーバーを変化させることが実験的に示されていますが、
3つの異なる方法があります。

  • 非侵襲的なパルス電磁界刺激法
  • 除圧時に電極を挿入して壊死部に直流刺激を与える方法
  • 除圧後に容量性結合による非侵襲的な直流刺激を与える方法

電気刺激は大腿骨頭の血管壊死の治療法としてはまだ実験的なものです。

電気刺激は、大腿骨頭の血管壊死の治療としてはまだ実験的なものです。

手術療法

股関節の血管外壊死の治療法には、体幹除圧術、電気刺激を伴う体幹除圧術、骨切り術、非血行性骨移植術、血行性骨移植術などがあります。 関節温存のための介入としては、体幹減圧術、骨切り術、骨移植、細胞療法の使用などがあり、再建のための介入としては人工関節置換術があります。

Recommendations for treatment

Table 1.jpg

Table 2.jpg

Table 3.jpg

すべての表の出典は以下の通りです。 MA Mont, LC Jones and DS Hungerford, Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head: ten years later, J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1117-1132

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Mont MA, Hungerford DS. 大腿骨頭の非外傷性血管壊死。 J Bone Joint Surg Am. 1995; 77:459-474
  2. Baig SA, Baig MN. 大腿骨頭の骨壊死：病因、調査、管理。 Cureus. 2018;10(8):e3171.
  3. Adesina O, Brunson A, Keegan THM, Wun T. Osteonecrosis of the femoral head in sickle cell disease: prevalence, comorbidities, and surgical outcomes in California. Blood Adv.2017;1(16):1287-1295.
  4. Xie XH, Wang XL, Yang HL, Zhao DW, Qin L. Steroid-associated osteonecrosis: Epidemiology, pathophysiology, animal model, prevention, and potential treatments (an overview). J Orthop Translat. 2015 Apr;3(2):58-70.
  5. Jaffré C, Rochefort GY. Alcohol-induced osteonecrosis–dose and duration effects. Int J Exp Pathol. 2012;93(1):78-9
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 Mont MA, Jones LC, Hungerford DS. 大腿骨頭の非外傷性血管壊死症：10年後。 J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1117-1132
  7. Hsu H, Nallamothu SV. StatPearls。 StatPearls Publishing; Treasure Island (FL), 2020. 股関節骨壊死。 Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499954/ (Accessed 25 July 2020)
  8. Claben T, Becker A, Landgraeber S, Haversath M, Li X, Zilkens C, et al.Long-term Clinical Results after Iloprost Treatment for Bone Marrow Edema and Avascular Necrosis. Orthop Rev (Pavia). 2016;8(1):6150.
  9. Pritchett JW. スタチン療法は、ステロイドを投与されている患者の骨壊死のリスクを減少させます。 Clin. Orthop. Relat. Res. 2001;(386):173-8.
  10. Lai KA, Shen WJ, Yang CY, Shao CJ, Hsu JT, Lin RM. 非外傷性骨壊死の患者における大腿骨頭の早期崩壊を防ぐためのアレンドロネートの使用。 A randomized clinical study. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2155-9.
  11. Agarwala S, Shah S, Joshi VR. 大腿骨頭の血管壊死の治療におけるアレンドロネートの使用：8年間のフォローアップ。 J Bone Joint Surg Br. 2009;91(8):1013-8.
  12. 12.0 12.1 Immonen I, Friberg K, Grönhagen-Riska C, von Willebrand E, Fyhrquist F. Angiotensin-converting enzyme in sarcoid and chalazion granulomas of the conjunctiva (アンジオテンシン変換酵素の結膜の肉芽). Acta Ophthalmol (Copenh). 1986;64(5):519-21.

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。 * が付いている欄は必須項目です