過去に目立った病歴のない43歳の男性がジープの下で作業をしていたところ、トランスミッションがニュートラルに滑り、車両が彼の左胸に転がりました。
ジープのホイールは、傍観者が彼の胸から車両を移動させるまで、約2分間、彼の胸に乗ったままでした。
救急隊員が到着してみると、患者は歩行不能で、吸気すると悪化する胸の痛みを訴えていました。
隊員が最初に行った調査では、気道は確保されており、呼吸音は両側とも同じで、胸壁の回旋もよく、副次的な筋肉を使わずに呼吸していました。
救急隊員は、二次調査に移りました。 頭部は無傷で、首は無痛でした。 両眼に顕著な結膜下出血が見られたという。 胸部は左側に圧痛があり、左上前胸部の皮膚にタイヤの模様の斑点が出始めていたが、胸壁の不安定さはなかった。
腹部も外見上は無痛で、骨盤は安定していました。四肢は脈がそろっており、運動機能、感覚機能ともに正常でした。
簡単な神経学的検査を行いましたが、局所的な障害は認められませんでした。 血圧は170/101mmHg、脈拍は102、呼吸数は24でした。 現場でのパルスオキシメトリは、室内空気で96％でした。
救急隊員によって疑われた傷害と、最寄りのレベルI外傷センターまでの距離のため、ドクターヘリが召集されました。
救急隊員によって疑われた損傷と、最寄りのレベルI外傷センターからの距離のため、ドクターヘリが呼ばれました。 患者は継続的にモニターされ、再評価された後、フライトクルーに引き渡されました。
UMCに到着すると、患者はすぐに診察を受けました。
UMCに到着後、患者はすぐに診察を受けましたが、顔と首全体にびまん性の点状出血が見られ、頭蓋頚部にはチアノーゼが見られました。 救急隊員が見た結膜下出血も、口蓋の点状出血と同様に認められた。
これらの所見から、外傷性窒息と推定されました。
これらの所見から、外傷性窒息と推定されました。胸壁の皺や皮下の気腫はありませんでした。 全身の眼球に違和感があったが、目立った網膜出血はなく、視野も問題なかった。
患者は痛みのために50mcgのフェンタニルを静脈内投与されましたが、到着時にはGCSが14にまで改善し、1時間以内に正常に戻りました。
この患者には、痛み止めとして50mcgのフェンタニルが投与されました。救急医は、ベッドサイドで外傷用超音波検査（FAST）を実施しましたが、腹腔内および心嚢液はすべて陰性でした。
唯一の急性所見は、左第7肋骨の非転位骨折で、気胸、血胸、肺挫傷は認められませんでした。 ベッドサイドで行われた心エコー検査では、心筋挫傷や心血管障害は認められませんでした。 胸部圧迫損傷による外傷性窒息との診断で外傷ICUに入院し、2日間の入院で経過を観察した後、状態を改善して自宅に退院した。
議論
ペルテス症候群とも呼ばれる外傷性窒息は、比較的まれなケースです。
外傷性窒息は、1837年にパリで群衆に踏みつけられた複数の人を検死した際に初めて認識されました。 フランスの医師Charles-Prosper Ollivier d’Angersは、頭蓋頚部のチアノーゼ、結膜下出血、脳血管の膨張のパターンを指摘し、この症候群をmasque ecchymoticと呼びました1。
1900年、外科医のGeorg Clemens
Perthesは、この症候群をより広範囲に記述し、精神鈍麻、発熱、喀血、頻呼吸、肺挫傷などの所見を追加しました2
外傷性窒息の損傷のメカニズムは、通常、胸部または上腹部を圧迫する物体による圧迫です。
外傷性窒息のメカニズムは、通常、胸部や上腹部を圧迫する物体による圧迫です。これは、自動車衝突事故（MVC）で、被害者が車から放出され、その後、胴体の上に転がり落ちる場合によく見られます。 このケースのように、車両の下で作業をしているときに不意に起こることもあります。
外傷性窒息の正確な病態生理はまだ完全には解明されていません。
声門を閉じた状態での圧迫（Valsalva法）が、この胸腔内圧の上昇に寄与していると考えられます。
声門を閉じた状態での圧迫（Valsalva maneu）は、この胸腔内圧の上昇の一因となります。静脈系内の背圧により、頭頸部の毛細血管が血液で圧迫され、典型的な結膜下出血や点状出血、顔面の軟部組織の浮腫が生じます。 この充血は最終的に血流の停滞を招き、局所的な血液の脱飽和（酸素の喪失）を引き起こし、特徴的な頭蓋頚部チアノーゼを引き起こします。 外傷性窒息の発生と潜在的な死亡には、圧縮力の持続時間と大きさの両方が重要な要因となります4
外傷性窒息の存在は深刻な傷害のメカニズムを示し、重度の外傷の指標となります。 生命を脅かす可能性のある肺損傷は一般的であり、血胸や気胸、肺の挫傷や裂傷、フレイルチェストなどがある。
心筋梗塞も起こりえますが、最初の圧迫傷害から生き延びた人にはあまり見られません。 生存者から報告される症状は、胸痛、息切れ、喉の痛み、嗄れ声、鼻出血、意識喪失や一過性の混乱、一時的な視覚変化や失明、難聴などがよくあります。
幸いなことに、外傷性窒息死の生存者は、12ヵ月後には完全に回復しており、圧迫された傷害そのものに関連する罹患率以外の長期的な後遺症はないことがよく報告されています5,6。
Teaching Points
救急の教科書では、長年にわたって外傷性窒息について取り上げられてきましたが、その珍しさゆえに、ほとんどの救急隊員はこの損傷を見たことがありません。 しかし、兆候や症状は外傷に特有のものであり、救急隊員は外傷患者を評価する際に、常に損傷のメカニズムを考慮することが重要である。 このことは、乗員が車から飛び出し、転がってきた車に押しつぶされたようなケースでは特に重要である。
私たちのケースでは、現場の担当者が大外傷の可能性を疑い、レベルIの外傷センターへの搬送を急ぎました。 外傷性窒息の典型的な徴候や症状の多くは、最初は現場に現れないことがあることを覚えておくことが重要です。 今回のケースのように、頭蓋頚部チアノーゼは病院に向かう途中で発症し、患者が外傷センターに到着して初めて明らかになりました。
まとめ
本症例は、胸部圧迫損傷による外傷性窒息死である。 この症例では、救急隊員による高い疑念の指数と、病院前および救急部での適切な管理が救命につながった。 外傷性窒息死は、胸部や胴体の圧迫損傷を受けた患者の鑑別診断で常に考慮されるべき稀な疾患の1つです。
このような患者の結膜下出血、頭蓋頚部チアノーゼ、点状出血を伴う顔面浮腫の存在は、この生命を脅かす可能性のある疾患の存在を示唆するものです。
- d’Angers O. Relation médicale des Ãvénements survenus au Champs-de-Mars le 14 Juin, 1837. Ann d’Hyg. 1837;18:485-489.
- Perthes G. Uber Druckstawing. Dtsch Z Chirurg. 1900;55:384-392.
- Jongewaard WR, Cogbill TH, Landercasper J. Neurologic consequences of traumatic asphyxia. J Trauma. 1992;32:28-31.
- Richards CE, Wallis DN. Asphyxiation（窒息）。 A review. Trauma. 2005;7:37-45.
- Landercasper J, Cogbill TH. 外傷性窒息死後の長期フォローアップ。 J Trauma. 1985;25:838-841.
- Dunne JR, Shaked G, Golocovsky. 外傷性窒息死。 外傷における潜在的に重篤な傷害の指標となる。 Injury. 1996;27:746-749.
University Medical center in Las Vegasからの症例です
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