はじめに
弁証法的行動療法（DBT）は、もともと境界性人格障害（BPD）と診断された慢性的な自殺傾向のある人を治療するために開発された認知行動療法であり、現在ではこの集団に対するゴールドスタンダードの心理療法として認識されています。 さらに、物質依存、うつ病、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、摂食障害などの幅広い疾患にも有効であることが研究で示されています。
「弁証法」とは、相反するものを統合することを意味しています。 DBTの主な弁証法は、受容と変化という一見正反対の戦略の間にあります。 例えば、DBTのセラピストは、クライアントのありのままの姿を受け入れると同時に、クライアントが目標に到達するためには変化が必要であることも認めます。 また、DBTで学ぶスキルや戦略は、受容と変化の観点からバランスのとれたものになっています。
DBTの構成要素
- 包括的なDBTの構成要素は、スキル・トレーニング・グループ、個人治療、DBT電話コーチング、コンサルテーション・チームの4つです。
- DBTスキル・トレーニング・グループは、行動スキルを教えることでクライアントの能力を高めることに焦点を当てています。 グループはクラスのように運営され、グループリーダーがスキルを教え、クライエントが日常生活の中でスキルを使う練習をするための宿題を出します。 グループは週1回、約2.5時間のミーティングを行い、24週間ですべてのスキルのカリキュラムを終了しますが、これを繰り返して1年間のプログラムを作ることもあります。
- DBTの個人療法は、クライアントのモチベーションを高め、スキルを人生における特定の課題や出来事に適用することを支援することに焦点を当てています。 標準的なDBTモデルでは、個人セラピーは週に1回、約60分間行われ、スキルグループと並行して行われます。
- DBT電話コーチングは、クライアントが日常生活で生じる困難な状況に効果的に対処するためのスキルの使い方を、その場でコーチングすることに焦点を当てています。
- DBTセラピストコンサルテーションチームは、セラピストのためのセラピーであると同時に、DBTプロバイダーが、重度で複雑な治療困難な障害を抱えている人々との仕事をサポートすることを目的としています。 相談チームは、セラピストがモチベーションと能力を維持し、可能な限り最高の治療を提供できるように支援することを目的としています。
DBTスキル
DBTには4つの行動スキルモジュールがあり、受容志向の2つのスキル（マインドフルネスと苦痛耐性）と変化志向の2つのスキル（感情調整と対人関係の有効性）があります。
- マインドフルネス：この一瞬に完全に気づき、現在に存在する練習
- 苦痛耐性：困難な状況での痛みを変えるのではなく、我慢する方法
- 対人効果：自尊心と他者との関係を維持しながら、欲しいものを求めたり、断ったりする方法
- 情動調節。
DBTのスキルトレーニングのみでも、臨床・非臨床を問わず、また様々な場面で有望な介入となることを示す証拠が増えています。
DBTの治療目標
DBTを受けるクライアントは、通常、治療を必要とする複数の問題を抱えています。 DBTでは、治療者が問題に対処すべき順序を決定するために、治療目標の階層を使用します。 治療対象は、優先順位の高い順に以下の通りです。
DBTの治療段階
DBTは、4つの治療段階に分かれています。
- ステージ1では、クライアントは惨めで、行動がコントロールできず、自殺しようとしたり、自傷行為をしたり、薬物やアルコールを使用したり、その他の種類の自己破壊的な行動をとっているかもしれません。 クライアントは、DBT治療を始めたばかりの頃、自分の経験を「地獄にいる」と表現することがよくあります。
- ステージ2では、静かな絶望の中で生活しています。行動はコントロールされていますが、多くの場合、過去のトラウマや無視されたことで苦しみ続けています。 彼らの感情的な経験は抑制されています。
- ステージ3では、生きることを学ぶことが課題となります：人生の目標を定め、自尊心を築き、平和と幸福を見つけることです。
人によっては、より深い意味を見出すための第4段階が必要です。 リネハンは、普通の幸せと不幸せの生活では、充実感やより大きな全体とのつながりを感じるというさらなる目標を達成できないクライアントのために、特にステージ4を提唱しました。
DBTの研究成果
現在までに、9件の無作為化対照試験と5件のDBTの対照試験が発表されています（すべての出版物を見る）。 そのうちの2つの試験（私たちのリサーチクリニックで実施）は、特に自殺傾向の強いBPDの女性を対象としており、現在、同じ集団を対象とした3つ目の試験を行っている最中です。 最初の試験では、DBTの対象領域ごとにDBTを支持する結果が得られました。 通常の治療（TAU）と比較して、DBTの対象者は、自殺未遂や自傷行為の可能性が有意に低く、各評価時点で意図的な自傷行為のエピソードを報告する回数が少なく、医学的に重度の意図的な自傷行為のエピソードが少なく、治療からの脱落が少なく、精神科病棟への入院回数が少なく、精神科入院日数が少なく、怒りの報告が少なく、社会的適応だけでなく、全体的なスコアの改善が見られました。 2つ目の研究では、DBTを、より強力な対照条件である、行動学を専門としない地域の専門家による治療（TBE）と比較しました。 TBEと比較して、DBTは自殺未遂を半減させ、医学的に重篤な自傷行為のエピソードが少なく、治療の脱落率も低く、自殺傾向による救急部や入院部への入院も少なかった。 当院以外で行われたBPD患者を対象としたDBTの研究では、意図的な自傷行為、自殺念慮、入院、絶望感、抑うつ、解離、怒り、衝動性の減少において、DBTは対照治療よりも優れていた。
DBTの費用対効果
蓄積された証拠は、DBTが治療費を削減することを示しています。 例えば、アメリカ精神医学会(1998年)は、コミュニティ・ベースのプログラムにおいて、DBTは治療年と治療前の年を比較した場合、56%のコスト削減になると推定しています。 具体的には、救急隊員との面会回数の減少（80％）、入院日数の減少（77％）、部分入院の減少（76％）、危機的状況下での入院日数の減少（56％）などが挙げられています。
DBTの費用対効果は、治療期間だけでなく、アメリカのバージニア州の病院で行われた最近の調査でも明らかになっています。 Meyersら（2014）は、DBT治療を受けた退役軍人は、翌年の外来メンタルヘルスサービスの利用が48％と大幅に減少したことを明らかにしました。 おそらくより重要なのは、この研究では、高コストの入院サービスの利用が50％、滞在期間が69％減少したことが実証されたことである。 著者らは、DBT治療を受けている人は、DBT治療を受ける前の年に比べて、治療後の1年間に利用するサービスの総額が約6,000ドル減少したと結論づけています。 41人のクライアントを対象としたサンプルでは、25万ドル近くのコスト削減になりました。
他の国での費用対効果の研究は、為替レートの変動、複合的なインフレ、医療費の大幅な違いなどの理由で、米国と正確に比較することは困難です。 しかし、同様の結果がオーストラリアでも再現されており、6ヶ月間のDBTプログラムで入院日数が70%減少しました(Prendergast & McCausland, 2007)。 オーストラリアの別の研究（Pasieczny & Connor, 2011）では、DBTによって6ヶ月間、通常の治療に比べてコストが約33％削減されたことがわかりました。 驚くべきことに、通常の治療を受けている人は、入院日数によるコストが6倍になっていました。 同様の結果は、スウェーデン(Perseius et al., 2004)やウェールズ(Amner, 2012)でも再現されました。
代替的に、コストではなくベネフィットを検証しようとしたワシントン州の少年犯罪者施設では、DBTプログラムに1ドル費やすごとに38.05ドルの経済的ベネフィットが得られたと推定しています(Aos et al., 2004)。 同様に、イギリスの研究では、DBTに36GBPを費やすごとに、自傷行為が1％減少したという結果が出ています(Priebe, 2012)。 社会全体のコスト（資源消費と生産性の損失に基づく）を検討した場合、ドイツの研究では、治療年と治療後の年を比較すると、社会全体の病気のコストが50％近く減少すると計算されました（Wagnerら、2014年）。 以上のように、DBTの経済評価では、a)治療前の年と比較した場合のコストの削減、b)通常通りの治療と比較した場合のコストの削減、c)サービス利用率の高い人の長期的なサービス利用の減少、d)治療機関の潜在的な経済的利益、e)社会的コストの潜在的な減少、が示されています。 金賞。
American Psychiatric Association (1998).Gold Award: Integrating dialectical behavior therapy into a community mental health program. Psychiatric Services, 49(10). 1338-1340.