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低出力と高出力の心不全

ほとんどの心不全患者は、心拍出量が少ないか、あるいは良くても正常である。 心拍出量が低いか、せいぜい正常な程度です。 この心拍出量の低下は、心室自体の損傷や前負荷の不足などにより、心室が適切な量の血液を排出できないことによって生じる。

しかしながら、患者の中には、このような負荷の減少がなくても、HFと同様の症状や兆候が見られる場合があります。

しかしながら、このような負荷の軽減がなくても、同じような症状や兆候が出る患者さんもいます。 一般的には、妊娠、慢性貧血、敗血症、甲状腺機能亢進症などの基礎疾患が原因となっている。 高負荷心不全は、体の血管抵抗の減少（血管の血管拡張などが原因）により、動脈血圧が低下したときに生じます（Cerit et al.2017）。

HF患者を助けるために使用される通常の薬の多くが、高出力患者には使用できないことは明らかでしょう。 ACE阻害剤、（血管拡張作用のある）β遮断薬、その他、心機能をサポートするために一般的に使用される薬は、全身の血管抵抗をさらに低下させることで、問題を悪化させるだけです。

このように考えてください：「パイプ」が大きく開かれている-そして、心臓は身体への適切な圧力を維持することができないのです。

収縮期と拡張期の心不全

CHFの管理に必要な最初のステップの1つは、根本的な病態生理を評価することです。

この違いを覚える簡単な方法は、収縮期機能不全の心臓は収縮できないことで苦しんでいるのに対し、拡張期機能不全の心臓は弛緩できないことで苦しんでいるということです。

収縮機能障害は拡張機能障害に比べて診断が容易です。 拡張機能障害を正確に診断するためには、ドップラー心エコーを採用する必要がありますが、この手順は技術的に難しく、解釈も複雑です（Jentzer et al.

収縮機能が保たれている患者は、一般的に高齢で、女性で、特定の危険因子（喫煙、冠動脈疾患、心筋梗塞の既往）を持っている可能性が低く、他の危険因子（高血圧）を持っている可能性が高いです。

これらの患者は、症状が少なく、ニューヨーク心臓協会（NYHA）分類システムのランクが低い傾向にあります。

心不全患者の半数は収縮機能が維持されていますが、これらの患者をどのように治療すればよいのか、文献にはほとんど示されていません（Abbate et al.2015）。 研究では、この2つを区別することがいかに重要であるかを強調しています。

心不全の徴候・症状

心不全の徴候・症状は、うっ血を示すものと、心拍出量や灌流の低下を示すものに分けられる（図表参照）。 呼吸困難、起立性呼吸困難、発作性夜間呼吸困難などの症状は、CHFの特徴です（30分以上仰向けになると、足から胸へのボリュームシフトにより息切れが激しくなる）。

実際、医師の中には、うっ血の程度を区別するために「2枕」や「3枕」の起立呼吸などの用語を使うように患者に求める人もいます。

一晩で2ポンド、1週間で5ポンドといった急激な体重増加や足首の浮腫は、すぐに医療機関を受診するタイミングを知るために患者に教えられる、すぐに観察可能な兆候です（米国心臓協会2017年）。

心拍出量の低下の兆候についてはどうでしょうか。 過度の疲労や運動耐容能の低下は、心拍出量や灌流の低下を示すネオンサインとなります。 これらは、CHFの診断を受ける前であっても、患者が最初に気づく症状であることがよくあります。 これらの要因により、患者は機能を失い、活動を自ら制限するようになります。 また、このような症状は一貫した運動によく反応します。

鼻づまりのサインと症状

• 呼吸困難
• 呼吸困難
• 発作性夜間呼吸困難
• PND（Paroxysmal Nocturnal dyspnea）。
• 咳（臥床時または労作時）；
• 腹部または心窩部の不快感；
• 腹部膨満感（腹水）；
• 早期の満腹感。
• 喀血、泡状またはピンク色を帯びた痰、
• 足・脚の腫れ、
• 体重増加（急速）、
• 睡眠障害（不安感または空腹感）。
• 胸部の圧迫感や不快感、
• 原因不明の混乱、精神状態の変化、疲労感、
• 吐き気や食欲不振、
• 依存性浮腫など。

Signs and Symptoms of Poor Perfusion/Low Cardiac Output

• 容易な疲労感、
• エネルギーレベルや持久力の低下、
• 運動耐容能の低下。
• 蓄膿症（消耗性症候群）
• 筋肉の消耗または衰弱
• 吐き気または食欲不振
• 早期の満腹感
• 原因不明の体重減少
• 倦怠感
• 集中力または記憶力の低下

。

• 睡眠障害;
• 意識の変化（傾眠、錯乱）;
• 起立性頻脈（心拍数）;
• 起立性夜間尿を伴う日中の乏尿（重力や体位により日中の排尿量が減少し、夜間に増加する）。
• 四肢の冷えや血管収縮、
• Cheyne-Stokes呼吸（異常に深い急速な換気）（無呼吸の有無は問わない）。

すべてのCHF患者がこれらすべての徴候や症状を示すわけではありませんが、ほとんどすべての患者が以下の特徴を示します。

• 息切れや呼吸困難、
• 特に労作時の過度の疲労、
• 足首、足、腹部、首の静脈のむくみ。

結論

人口は高齢化の傾向にあり、その年齢には代償が伴います。 高血圧、冠動脈疾患、腎疾患、その他の疾患は、心不全の発症につながる可能性があります。 しかし、心不全の診断、治療、予後の改善にもかかわらず、ほとんどの心不全患者の臨床経過は「不可逆的な衰退」であると言わざるを得ません。

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• Cerit, L, Kemal, H, Gunsel, A, Duygu, H 2017, 「High-Outputed Heart Failure: With or Without Obesity」、Journal of the American College of Cardiology、第69巻、第1号、pp. 112-3, https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2016.08.080
• ジェンツァー, JC, マンカド, S, ピスラル, S, バーズネス, G, カシャニ, K, ラビンスタイン, A & ホワイト, R 2017, ‘Diastolic Dysfunction by Doppler Echocardiography Predicts Mortality After Cardiac Arrest’, Journal of the American College of Cardiology, vol. 11, no.69, p.1635, https://www.infona.pl/resource/bwmeta1.element.elsevier-04e3c000-224a-3d2f-8f05-19bde95c499a.
• Mehra, P, Mehta, V, Sukhija, R, Sinha, AK, Gupta, M, Girish, MP & Aronow, WS 2017, “Pulmonary hypertension in left heart disease”, Archives of Medical Science, vol. 13, no.1, https://www.termedia.pl/,19,30307,0,1.html.
• Pinkerman, C, Sander, P, Breeding, JE, Brink, D, Curtis, R, Hayes, R, Ojha, A, Pandita, D, Raikar, S, Setterlund, L, Sule, O & Turner, A 2013, ‘Heart Failure in Adults’, Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), https://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.657.5616&rep=rep1&type=pdf