Article updated July 27, 2017
あなたはメディカルコントロールに連絡し、40歳の男性を搬送しているところだと報告しました。この男性はバレーボールをしていたところ、左腕に放散する8/10レベルの胸の痛みを新たに経験し始めました。 患者は注意力と方向性がありますが、重度の苦痛を感じています。
12誘導心電図では、II、III、AFF、V4rにST上昇が認められます。
搬送時間は約20分、
2本のラージボア静脈注射がTKOレートで開始されました。
メディカルコントロールの医師は、硝酸剤投与の前に患者に250mLの輸液を行うことを勧め、収縮期血圧を90mmHg以上に維持し、患者の肺音に変化がないかモニターするために、さらに1Lの輸液を行う準備をするよう提案しました。
突然の心停止
救急外来に到着すると、患者は無脈で無呼吸になりました。 心電図モニターには心室細動が表示されています。
あなたが除細動の準備をしている間に、パートナーが救急車の入り口付近にある「コード・ブルー」ボタンを見つけ、大声で助けを求めました。
数分後には、臨床検査が指示され、採血が行われ、胸部心電図がとられ、患者はカテーテル室に運ばれます。
数分後には、検査の指示が出され、採血、胸部心電図がとられ、患者はカテーテル室に運ばれました。
右心室梗塞 EKG Club の専門家はこれらの学習目標のためにこのケースを作成しました。
- 基礎：下、前、中隔、側方リードの区別
- 中級。
- 中級：右心室梗塞の同定とその治療法
- 上級。
この症例への対応と治療は非常によく行われました。 患者を教育し、遠くても設備の整った病院への搬送に同意を得たことで、一連の出来事が起こり、その結果、患者は無事に治療を受けることができたのです。
患者のRVIを特定したことも、必要のない悪い結果を避けられたかもしれません。
心筋虚血や心筋梗塞のとき、心臓は十分な心拍出量を生み出すために前負荷に特に依存しています。 心室は拡張期に前負荷をかけた方がはるかに効率的であり、その時は心臓自体も灌流されている。 心筋梗塞で右心室が停止しているときは、左心室の前負荷を確保するために、前負荷にさらに依存することになります。 これがないと、血圧が急降下します。 前負荷に依存している患者にニトログリセリンを投与すると、冠動脈に血液が循環しなくなる重度の低血圧になる可能性があります。
このような急速なボーラスを投与するには、2本のラージボアの静脈注射を開始するのが有効です。
この症例に対する追加の指導ポイントを以下に示します。
- 急性下肢心筋梗塞の患者の約50%は、心窩部のST低下や「相反する変化」を認めません。 これらの患者は、IMI患者のすべてのサブグループの中で、全体的に最も良い結果を示している。
- ある研究では、V1-V6のST低下の合計が30日後の死亡率増加の独立した危険因子であることがわかりました。 ST-depressionが0.5mV増えるごとに、死亡率は36%増加した。
- 右冠動脈は、相互の変化とは関係なく、すべてのIMIの約70％で梗塞関連動脈である。 V1-V3リードの最大ST低下とV4-V6リードの最大ST低下を比較すると、左回旋枝動脈の閉塞がより多い。 V1-V3ではなくV4-V6で最大のST低下が生じた場合、多枝のCADとの関連性が高いと考えられる。 このような患者は、初期の血栓溶解療法が明らかに成功したにもかかわらず、CABGやPTCAなどのより積極的な治療を必要とする。
- 右心室梗塞は、すべてのIMIの最大50％を合併している。 EDでのRV梗塞の診断は、低血圧、明瞭な肺野、JVDなどの臨床所見から示唆されることが多い。
- RV梗塞が心筋梗塞を合併した場合の院内死亡率は31％で、RV梗塞がない場合の6％に比べて高い。
- IMIには古典的に後壁梗塞が関連するが、左冠状動脈がLVの後壁を供給している患者は10-20%である。 これらの患者では、右冠動脈ではなく左回旋枝から後下行動脈が分岐している。
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Peterson ED, et al. 血栓溶解剤時代の下心筋梗塞における心窩部STセグメント低下の予後的意義：16,521人の患者における結果。 Journal of The American College of Cardiology: 1996;28: 305-12.
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