Ultrasound-Guided Paracentesis

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Introduction

緊急医は、腹膜液の診断的サンプリングと、症状のある大量の腹水の治療的ドレナージの両方のために、腹部の空洞形成を行います。

従来のランドマークテクニックを用いた腹腔穿刺は一般的に安全ですが、超音波を用いることで、避けるべき異常な解剖学的構造や腹水の最も深いポケットを視覚化し、腹部膨満の原因が他の病気のプロセスではなく腹水であることを確認することができます。 さらに、この検査法は習得が容易で、有害事象も少ない。 超音波による腹水の検出量はわずか100mLであり、腹水診断のゴールドスタンダードとなっています1,2。

Learning Objectives

  • 超音波で解剖学的構造を識別して、腹腔穿刺による合併症を回避する
  • 超音波で腹水の最大ポケットを視覚化して、処置の成功率を高める

従来の手法の欠点は、効果的なタップが体液量に依存すること、腹水の分布が異なること、腸のループが侵入部位を妨げる可能性があることです3,4。 3,4 従来の方法では、腹水量が300mLと500mLの場合、腹水排出の成功率はそれぞれ44%と78%であり、50mL以下の場合は成功しませんでした。 著者らは、初期の超音波ガイド下の腹腔穿刺の研究で、腹水の貯留は患者ごとに異なるため、盲目的な腹腔穿刺に理想的な単一の部位は存在しないと結論づけています4。

初心者の救急医療研修医を対象とした前向き無作為化研究では、超音波ガイド下腹腔穿刺は従来の手法と比較して高い成功率を示しました（95％対61％、P = 0.0003）。さらに、超音波は腹水を模倣した他の病変や、腹水がないか少ない病変も特定し、患者に侵襲的で有害な処置を行わずに済みました5。

600の病院のデータベースのレトロスペクティブな分析では、超音波ガイド下の腹腔穿刺は、従来の手技と比較して、腹腔穿刺後の感染症、血腫、血清腫などの有害事象が少なく（1.4%対4.7%、P = 0.01）、総入院費も少なかったという結果が出ています7。

Clinical Indications for Paracentesis

腹部の腹腔穿刺の適応は以下の通りです：

  • 自然発生的な細菌性腹膜炎の疑い
  • 新たな腹水や悪性腫瘍の可能性の評価
  • 大量の腹水による呼吸困難や不快感の解消。

禁忌

  • 手術をした腹部は、パラセンタシーの絶対的禁忌である。

相対的禁忌は

  • 血小板減少症（血小板数< 20×10uL）
  • 凝固異常症（INR> 2.0）
  • 解離性血管内凝固症候群
  • 一次線溶療法
  • 妊娠中
  • 膀胱停留
  • 腹壁蜂窩織炎
  • 停留 腸閉塞または大量イレウス
  • 腹腔内癒着

解剖学的考察

超音波によって液体で満たされたポケットを可視化することで、パラセンテーゼの成功率を高めることができます。超音波は、液体で満たされたポケットを可視化することで、パラセンテーゼの成功率を高めます。 特定の解剖学的構造を避けることで、潜在的な合併症を減少させることができます。 肝臓と脾臓は、腹部の上部四分の一から液体を吸引することができず、穿刺される危険性があります。 右下腹部には盲腸があり、容易に穿孔される。 この象限には盲腸の傷跡があるかもしれず、体液の流れを妨げる可能性がある。 恥骨上には膀胱があり、膨らむと恥骨結合より上に出てくることがある。 膀胱は手術の前に排尿やカテーテルで減圧しておく必要がある。 直腸筋の外側から吸引することで、心窩部の血管の損傷を防ぐことができる。

パラセンテーゼによる合併症はまれであるが、出血（0％～0.93％）、腹壁血腫、腸間膜血腫、膀胱または腸管穿孔、下腹部動脈瘤、血管裂傷（大動脈、腸間膜動脈、腸骨動脈）、低血圧、感染症（0.58％～0.63％）などがある。8

患者の位置と目印

典型的には、患者は仰臥位かやや側臥位で、頭を上げてドレナージを最大化する。 従来の手法で推奨される部位は、正中で臍の2cm下、またはどちらかの下腿部の前上腸骨棘の4～5cm上と内側です。 これらのランドマークを超音波で使用し、最も深い液体ポケットを見つける。

腹水のスキャン

超音波は、腹腔穿刺の前に穿刺部位をマークするために静的に使用したり、針が腹腔に入るのを観察するために動的に使用することができます。

腹部をスキャンするために、2～5MHzの低周波曲面トランスデューサを腹部の設定で使用します。 単純な滲出性腹水は無エコーで腹腔外にある。 腸のループは高エコーに見え、液体の中で浮いたり偽ったりする。 腸管は、腔内ガスの量に応じて、汚れた影を呈し、腸間膜の茎を持つことがある。 複雑な腹水は、タンパク質、フィブリン、白血球、赤血球など、その組成によって様々なエコー特性を持っています。

膀胱は、正中の内腰部に位置し、高エコーのドームと無エコーの尿を持っています。 腹水の最大ポケットと最も薄い腹壁がどこにあるかを確認する。 少なくとも3cmの深さの腹水ポケットがあれば、処置には十分である。 超音波を静的に使用する場合は、このポケットを直交する2つの平面でマークします。

機器

必要な機器のほとんどは、腹膜洗浄キットに含まれています。

  • 手袋、ガウン
  • マスク、帽子
  • 超音波プローブカバー
  • 超音波診断装置
  • 防腐剤
  • 柵状ドレープ
  • ガーゼ
  • リドカイン
  • シリンジ。 10 mL、60 mL
  • 注射針：25 ga、22 ga
  • メス、#11ブレード
  • カテーテル8 F、18 ga x 7.5 “針
  • 三方活栓
  • チューブセット
  • ドレインバッグまたは真空容器
  • 検体バイアル（3個）

手技

  • 患者の準備とドレープを無菌的に行う
  • ウィールを作って皮膚に麻酔をかける。 カテーテルルートに沿って腹膜まで麻酔をかける。
  • メスで皮膚に小さな傷をつける。
  • 利き手でない方の手で、カテーテル挿入部を尾側または頭側に牽引し、「Zトラック」を作る。
  • カテーテルを針の上に挿入します。
  • 超音波を静的に使用する場合は、シリンジ内に陰圧をかけながら、カテーテルを針の上に挿入し、挿入部位に対して垂直にします。
  • 超音波を動的に使用する場合は、別の人に、滅菌された服を着たプローブの中央にニックを配置してもらいます。 カテーテルを針の上からプローブに対して45度の角度で挿入する。
  • シリンジに陰圧をかけながら、カテーテルが腹壁と体液に入っていく様子を視覚化します。
  • シリンジが容易に満たされたら、カテーテルを針の上に3mm挿入します。
  • 針のハブを持ち、カテーテルを進めます。
  • 三方活栓をカテーテルに装着する。
  • 診断用タップの場合は60mLシリンジで検査サンプルを採取する。
  • 治療用タップの場合はチューブを接続し、ドレナージバッグまたは真空ボトルを装着する。
  • 希望の量の液体を採取したらカテーテルを取り外す。

検査室

臨床像に応じて、以下のものを検査室に送ることができる。 ルーチン。

  • セルカウントとディファレンシャル
  • バクテリアカルチャー
  • アルブミン
  • プロテイン
  • オプション
  • グラムステイン
  • トリグリセリドi
  • ビリルビン
  • グルコース
  • アミラーゼ
  • 乳酸脱水素酵素
  • 細胞診

疾患

腹水の最も一般的な原因は肝硬変（81％）であり、次いで悪性腫瘍（10％）である。 次いで、悪性腫瘍（10％）、心不全（3％）、結核（2％）、血液透析（1％）、膵臓疾患（1％）、その他（2％）と続く。10 約5%の患者は、複数の原因による腹水が混在しています10。

新たに発症した腹水では、血清-腹水アルブミン勾配（SAAG）が門脈圧亢進症の有無を判断するのに役立ちます。 血清アルブミン値と腹水アルブミン値の差がグラジエントである。 勾配>1.1g/dLは門脈圧亢進症による経滲出性腹水を示唆し、勾配<1.1gは滲出性の病因を示唆する。

門脈圧亢進症の原因は、肝硬変、アルコール性肝炎、うっ血性心不全、肝転移などである。

低勾配の原因としては、ネフローゼ症候群、腹膜癌腫症、結核性腹膜炎、膵臓腹水、結合組織病の血清沈着などが挙げられます。 乳癌、大腸癌、胃癌、膵臓癌の既往歴や、悪性腫瘍の徴候・症状がある場合は、腹膜癌腫症を疑います。 血液検査では、血尿が出ることがあります。

肝硬変による合併症のない腹水の患者では、腹水中の白血球（WBC）が< 500個/mLである。 自然発症の細菌性腹膜炎では、発熱と腹痛の症状があり、WBC数は> 250細胞/mLで多形核白血球（PMN）が50%以上となります。 腹水は濁っていることがある。

Pitfalls

  • 穿刺部位をマーキングした後に患者を動かしてしまうと、ドライタップや腸穿孔の原因となる。
  • 腸や膀胱などの腹部構造をマッピングまたは識別しないと、穿孔の原因となる。

結論

超音波は、腹水の最大のポケットをマークするためにパラセンテーゼに静的に使用したり、小さな液体の収集のために動的に使用して、処置の成功率を高めることができます。

Contributor Disclosures

Contributors

Dr. ScheerはSUNY Downstate, Kings County Hospital Center, Department of Emergency MedicineのUltrasound Fellowです。 Mehta博士は、SUNY Downstate/Kings County Hospital Center, Department of Emergency Medicineの救急超音波フェローシップ・ディレクターです。 Secko博士は、SUNY Downstate・Kings County Hospital Center・Department of Emergency MedicineのEmergency Ultrasound部門のディレクターです。 ロバート・ソロモン博士は、ACEP Newsの医学編集者であり、Focus Onシリーズの編集者であり、ピッツバーグのAllegheny General Hospitalの救急医療レジデンシーのコア・ファカルティであり、フィラデルフィアのテンプル大学医学部救急医学科の助教授である。

免責事項

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  1. Williams JW, Simel DL.
  2. Williams JW, Simel DL.The rational clinical examination. この患者は腹水がありますか？ 腹部の液体をどのように判断するか。 JAMA. 1992;267(19):2645-2648.
  3. Goldberg BB, Clearfield HR, Goodman GA, et al.Ultrasonic determination of ascites. Arch Intern Med. 1973;131(2):217-220.
  4. Giacobene JW, Siler VE: Evaluation of diagnostic abdominal paracentesis with experimental and clinical studies.
  5. Bard C, Lafortune M, Breton G. 腹水：超音波ガイドかブラインド・パラセンテーゼか？ CMAJ. 1986;135(3):209-210.
  6. Nazeer SR, Dewbre H, Miller AH. Nazeer SR, Dewbre H, Miller AH. 救急医が行う超音波支援による腹腔鏡下手術と従来の手技との比較：前向き無作為化試験。 Am J Emerg Med. 2005;23(3):363-367.
  7. Cattau EL Jr, Benjamin SB, Knuff TE, Castell DO. 腹水が疑われる場合の診断における身体検査の精度について。 JAMA. 1982;247(8):1164.
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  9. Runyon BA. 診断および治療のための腹腔穿刺。 UpToDate. 8 Sep 2011. Web. 15 June 2012.
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  12. Shlamovitz GZ, Paracentesis. Medscape. 9 May 2012. Web. 10 June 2012.
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