Braz J Med Biol Res, February 2005, Volume 38(2) 215-220
Twenty-four esophageal pH monitoring in children and adolescents with chronic and/or recurrent rhinosinusitis
V.R.S.G. Monteiro1, V.L. Sdepanian2, L. Weckx1, U. Fagundes-Neto2 and M.B. Morais2
Disciplinas de 1Otorrinolaringologia Pediátrica, and 2Gastroenterologia Pediátrica, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Abstract Introduction Patients and Methods Results Discussion Correspondence and Footnotes
要旨 
気管支喘息を伴わない慢性および／または再発性の鼻副鼻腔炎を有する小児および青年を対象に、胃食道逆流（GER）障害を検討した。 サンパウロ連邦大学の小児耳鼻咽喉科外来に連続して通院し、臨床的および放射線学的に慢性および／または再発性鼻副鼻腔炎と診断された10名の小児を対象とした。 GER障害を調べるために、長時間の食道pHモニタリングを行った。 評価対象となった10名の患者（男性8名）の平均年齢は7.4歳±2.4歳であった。 2名の患者が臨床症状として嘔吐を呈し、1名の患者が灼熱感を伴う後胸部痛を呈した。 サンドヒル装置を用いて24時間の食道pHモニタリングを行った。 食道の下部3分の1にアンチモンのプローブ電極を設置し、透視法で確認し、その後、胸部X線で確認した。 食道pHモニターで分析されたパラメータは以下の通りである：酸性食道pHの存在時間の合計パーセント、すなわち pH4以下（<<<9.2分）。 1名（1/10、10％）の患者が、GER障害に適合する24時間食道pHプロファイルを呈した。 このデータは、気管支喘息を伴わない慢性鼻副鼻腔炎とGER疾患との関連性が小児および青年期に存在する可能性を示唆しており、特にGER疾患の症状が適合している場合にはその可能性が高いと考えられます。 今回のデータは，慢性鼻副鼻腔炎の手術の10％をなくすことができることを示唆しているので，これらの症例では，手術を指示する前に24時間食道pHモニタリングを行うべきである。
Key words: Sinusitis, Chronic disease, Gastroesophageal reflux, Children, Adolescents, Esophageal pH monitoring
Introduction
胃食道逆流（Gastroesophageal reflux: GER）は，胃の内容物が食道に自然に戻ってくる現象である(1)。
生理的なGERは、GERによる二次的な症状を特徴とし、生活の質に影響を与え、食道組織の病変を引き起こす胃食道逆流症（GERD）とは区別する必要がある。 GERDの主な症状としては、成長障害、乳児無呼吸症候群、食道炎、気管支喘息、吸引性肺炎、貧血などが挙げられる(3)。 喉頭痙攣、慢性咳嗽、喉頭斜頸、喉頭炎、声門下狭窄、喉頭肉芽腫、声帯結節、持続性中耳炎、鼻咽頭炎、胆管狭窄、アデノイド肥大、鼻汁、慢性副鼻腔炎などの耳鼻咽喉科的症状も報告されている(4-7)。
上気道の粘膜における炎症プロセスの病因や、このプロセスを決定したり維持したりするメカニズムについては、まだ解明されていない(8)。 胃から逆流した酸が上気道粘膜に接触すると、刺激や浮腫が生じ、粘膜繊毛のクリアランス機能が損なわれる(5,9,10)。 また、血管運動性鼻炎と同様に、逆流による自律神経系の過敏な反応と、それに伴う浮腫や閉塞がメカニズムとして考えられている(10)。
今日、食道のpHを長時間モニターすることは、GERDの診断に最も有効な方法である。
逆流の検出だけでなく、逆流の頻度や期間、pH <4、食事との関係、位置、GERDに起因する可能性のある症状との関連性などの分析が可能である(1)。
小児の耳鼻咽喉科的症状とGERDとの関連性の重要性については疑問があり、このテーマに関する報告は少ない。
本研究の目的は、気管支喘息を伴わない慢性および／または再発性鼻副鼻腔炎を有する小児および青年のGERDについて、24時間食道pHモニターを用いて調査することであった。
対象者と方法
慢性および/または再発性鼻副鼻腔炎の臨床診断と放射線診断を受けた13人の小児が、サンパウロ連邦大学Escola Paulista de Medicina（UNIFESP/EPM）の小児耳鼻咽喉科外来で連続して評価された。
臨床診断は、International Conference of Facial Sinus Disorders (11)の基準に基づき、次のように行われました。徴候および/または症状が少なくとも12週間持続するか、または1年に6回の急性副鼻腔炎のエピソードがあり、治療終了後のエピソード間の最小間隔が10日以上であること。 主な徴候・症状は、鼻閉、鼻出血、危機時の頭痛、顔面の圧迫痛、嗅覚障害などです。
急性期には、耳鼻咽喉科的検査に関連した鼻出血と日中および夜間の咳を以下の組み入れ基準としました。 前鼻鏡検査では、前鼻甲介の充血、鼻腔内の粘液・膿性分泌物を伴う浮腫、および/または、口内鏡検査では、鼻咽頭から咽頭後壁を介して排出される粘液・膿性分泌物、および/または、顆粒を伴う咽頭の充血が認められた。 除外基準は、新生物、免疫不全、鼻咽頭ポリポーシス、気管支喘息と反復性気管支肺炎による呼吸器症状複合体であった。
慢性および／または再発性鼻副鼻腔炎の3人の患者は、次の障害の存在により、最初のサンプルから除外されました：一過性低ガンマグロブリン血症、血清免疫グロブリンが正常な多糖類酸欠症、グルコース6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損症。
放射線学的所見は、顔面副鼻腔の単純X線撮影により、前頭-鼻板およびメントン-鼻板のように得られました。
食道のpHモニタリングはSandhill装置を用いて24時間行った。 食道の下部3分の1にアンチモンのプローブ電極を設置し、その位置を透視図と後に胸部X線で確認した。 プローブは、電極の先端が呼吸サイクルの間、横隔膜の上の第3椎体の上に位置するように設置した(12)。 検査のために、患者はサンパウロ病院の小児科病棟、サンパウロ連邦大学、Escola Paulista de Medicinaに入院した。 食事の時間、褥瘡の変化、嘔吐の発生、その他の臨床症状を記録した。 ここで強調しておきたいのは、入院中の子どもたちには身体活動や栄養面での制限が課せられず、日常生活にも変化がなかったということです。
食道pHモニタリングによって分析されたパラメータと、JohnsonおよびDeMeester（13,14）に基づくそれぞれの正常値は、括弧内に示されており、以下の通りである：酸性の食道pHが存在する時間の合計パーセント、すなわち pHが4以下であった時間の合計（<<<9.2分）。
サンパウロ連邦大学Escola Paulista de Medicinaの倫理委員会が本研究を承認し、患者の責任者から書面によるインフォームドコンセントを得た。
結果
調査した10人の子どものうち、8人が男性、2人が女性で、年齢は5歳から12歳、平均年齢は7.4±2.4歳であった。
表1は、年齢、消化器症状、顔面洞のX線・CTの所見による患者の分布を示している。
24時間食道pHモニタリングの結果（表2）では、患者#7（1/10, 10%）は酸性食道pH（<4）が4.2％、24時間の数値pHスコアが18.8となり、Johnson and DeMeester (13)の基準では病的とされています。
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Table 1. 年齢、消化器症状、放射線診断、顔面洞CTによる患者の分布。 |
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Table 2. 慢性および/または再発性鼻副鼻腔炎の児童・青年10名の24時間食道pHモニタリングの結果。 |
考察
小児の慢性および/または再発性の副鼻腔炎は、再発性の上気道感染症などの複数の要因の相互作用から生じます。 小児の慢性・再発性副鼻腔炎は、上気道感染症の再発、アレルギー、GERD、喫煙や水泳などの刺激物への暴露、嚢胞性線維症、原発性・二次性免疫不全、粘膜毛細血管障害、鼻や鼻副鼻腔の解剖学的異常など、複数の要因の相互作用によって生じます(7)。
慢性鼻副鼻腔炎とGERDを関連付ける研究はほとんどない。 Barbero (5)は、慢性副鼻腔炎の外科的治療に反応しなかった7人の小児において、24時間食道pHモニターを用いてGERDを同定した。 これらの患者は、GERDの治療を開始した後、耳鼻咽喉科的症状が回復した。 このような背景から、慢性副鼻腔炎で副鼻腔手術の適応となった小児22名に24時間食道pHモニターを実施したところ、16名（72.7％）に異常値が認められた(5)。 3分の1の患者は、再発性の慢性腹痛、鼓腸、しゃっくり、胸部痛を呈していた。 逆流防止療法の実施後、10名の患者に症状の完全寛解が、3名の患者に部分的な改善が認められた。 Barbero（5）は、小児の鼻副鼻腔炎とGERDには関連性があり、副鼻腔炎に対する外科的治療を行う前にGERDを考慮すべきであると結論づけている。 Bothwellら（15）は、慢性副鼻腔炎を患っている小児が、GERD治療後に副鼻腔炎に対する外科的治療を必要とする数が大幅に減少したことを認めている（11）。 Halstead (6)は、慢性鼻副鼻腔炎と耳鼻咽喉炎の患者11名のうち、6名（55％）が逆流防止剤に好反応を示し、そのうち5名（45％）が24時間食道pHモニターで異常値を示したと報告している。 Phippsら(9)は、慢性副鼻腔炎の子供30人を調査した結果、19人(63%)に食道遠位部の病的な逆流の存在を認めた。
今回の研究では、慢性鼻副鼻腔炎患者10名のうち1名（10％）にGERDが認められたため、これまでの研究（5,6,9,11）で報告されているよりも患者の割合は少ないといえる。 小児の慢性および／または再発性鼻副鼻腔炎の診断が確立されていることは、特に気管支喘息を持つ小児を調査対象から除外した場合、あまり頻繁ではないことに留意する必要があります。 今回の研究では、呼吸器症状の複合体の存在を除外基準のひとつとしたが、この除外基準は文献には採用されていなかったため、今回の患者のpHモニタリングの変化の頻度が低かったことを説明する特徴のひとつであると考えられる。 GERDに関連する症状については、pHモニターが変化した唯一の患者が、嘔吐と後胸部の灼熱感を呈していた。
食道pHモニターが正常であった患者の中で、GERDに関連した症状、すなわち反復性嘔吐を報告したのは1人だけであった。 まず、電極の位置についてだが、European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition Working Group on GERでは、電極の設置には透視法を用いることを推奨している(12)。 電極の先端は横隔膜の上の第3椎体の上に置くべきである(16)。 第二の問題は、GERDと耳鼻咽喉科疾患の評価のために、プローブ電極をどこに置くかである。食道遠位部のみ、食道遠位部と食道近位部、食道遠位部と咽頭部のいずれかである(9,17-20)。 Phippsら（9）は、遠位食道と上咽頭に設置された2つの電極を使用し、遠位食道に設置された1つの電極を使用することで、GERD治療を示すのに十分であると結論づけている。 Littleら（20）は、咽頭の逆流の頻度や時間がどの時点で病的になるのかを定義できなかった。 Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition誌の最近の論説では、咽頭pHモニターの結果の解釈には注意が必要であるとしている(21)。 また、食道の長さは年齢や身長によって異なるため、1本のカテーテルで2つの電極を正しく配置することには別の難しさがある。 Maldonadoら(22)は、成人の真の下咽頭酸逆流エピソードを特定するために、3重電極の分岐調整式pHプローブを改良した。
単一のカテーテルを用いて各二重プローブを正しく配置することの難しさと、小児患者の咽頭逆流に関するデータの不足を考慮して、我々は遠位食道pHプローブを用いて本研究を行った。
今回の調査結果から、小児や青年、特に典型的なGERD症状を呈する患者において、慢性鼻副鼻腔炎とGERDとの間に関連性がある可能性が示唆されました。 このようなケースでは、手術の適応となる前に、24時間の食道pHモニタリングを提案すべきである。
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