Optic Disc Hemorrhage
約30年前、Dranceと共同研究者90は、緑内障患者のONH上のSplinter Hemorrhageへの関心を復活させた。 この出血は、炎のような形をしていたり、しみのような形をしていたりして、円板縁のどの位置にも発生する可能性がある（図13-9）。 通常は円板縁を越えて網膜に至る神経線維層内に存在するが、円板組織の深部に発生することもある。 40
視神経乳頭出血に関する文献は、緑内障の監視下にある眼を対象としたケースシリーズやケースコントロール研究が中心であった92。 その結果、視神経乳頭出血とある種の緑内障(例えば「低眼圧緑内障」)との関連91,93-96や、視神経乳頭出血の緑内障性損失の予測に対する特異性97-100についての多くの主張は、この選択バイアスを反映していることがある。 101
シドニー近郊のブルーマウンテンで行われた白人を中心とした疫学調査では、参加者全員にコンピューター視野とディスク写真を含む徹底的な緑内障評価を行いました。 視神経乳頭出血の全有病率は1.4%で、これは文献にある他の2つの人口ベースの研究で報告された0.8%97と0.9%102よりもわずかに高かった。 椎間板出血の発生率は、年齢の上昇と女性に正の相関が認められたが、血管イベントの既往歴、喫煙、アスピリンの使用、近視との相関は認められなかった101。最も注目すべき点は、椎間板出血の70％が緑内障の明確な兆候のない被験者に見られたことである。 椎間板出血を認めた50歳以上の患者4人のうち1人だけが、他の椎間板や視野に緑内障の徴候を示していた。 アスピリンの使用や糖尿病などの緑内障以外の要因も、このような出血と関連している103b
それにもかかわらず、このオーストラリアの研究では、緑内障であることがわかっている患者では、椎間板出血が明らかに多く（13.8％）、高眼圧緑内障の目1つに対して「低眼圧」の目が3つありました。 101b 他にも、緑内障眼のディスク出血とRNFLロス（特に下側頭部）、NRRノッチ104、個別の視野欠損との間に強い関連性があることが示されている。 92,105,107-112 このような出血は、緑内障の進行に先行して起こることがあり、その後、椎間板や視野の変化が1年から7年の間に現れます110,112
別の長期的な前向き評価であるOcular Hypertensive Treatment Study（眼圧治療研究）23bでは、眼圧が上昇した特定の患者における椎間板出血について、いくつかの重要な見解が示されました。 注目すべきは、ステレオフォトグラフで検出された椎間板出血のうち、眼底検査で確認されたのはわずか16%だったことです。 私たち臨床医の多くが、このような微妙な所見を見落としていることは、注意すべき点です。
また、他の研究者も、椎間板出血に関連して、進行の促進113や明らかな機能低下がないかもしれないと報告しています。
いくつかのデータは矛盾していますが、この眼科的所見には注意を払う必要があります。 どの眼でもディスクの出血が確認されると、緑内障の可能性を考えざるを得ません。
椎間板出血と特定の緑内障（特に焦点型正常圧緑内障）との関連性を指摘する声がある一方で、これらの評価のサンプリング問題による偏りを指摘し、椎間板出血はすべての種類の緑内障に見られると主張する声もあります40,58-60,103。 例えば、高眼圧であれば、低眼圧よりも早く出血が止まり、大きさが制限され、再吸収が促進される可能性があります。 111,118
椎間板出血が緑内障の進行に寄与するONHにおける虚血イベントを反映しているという説明114,119,120は、いくつかの理由で説得力がありません。 軸索の損傷は篩状層内で起こり、NRRでは起こりません。また、円板出血の原因となる毛細血管床を構成する網膜循環は、緑内障には関与していません（12章参照）。 最も重要なことは、円板出血が、網膜の局所虚血性梗塞で見られるような神経線維層の綿毛のような斑点を伴わないことです。 一方、小円板の血管が機械的にせん断され、次第にカップ状になっていく小円板の構造的崩壊が起こるとする説明121は、眼球打撲による急激な眼圧上昇を受けたにもかかわらず、小円板出血が見られない眼の観察結果からは支持されない122。
椎間板出血のその他の原因としては、前部虚血性視神経症、視神経静脈瘤、網膜中心静脈閉塞症または網膜分枝静脈閉塞症、糖尿病性網膜症、血管炎、乳頭浮腫、抗凝固療法、後部硝子体剥離などが考えられます。 これらの原因のほとんどは、椎間板の腫れ、網膜全体のより広範な出血、または血管障害などの付随する徴候によって認識することができます。 後部硝子体剥離は、結像した硝子体リングが眼底の付着部から引き剥がされていることで診断できます。