医療従事者は、人類のバックボーンとも言える存在です。
私たちが怪我や病気から立ち直ることができるのは、彼らの努力と勤勉さ、そして勇気のおかげです。
新型コロナウイルスが発生する前から、アメリカでは患者1,000人に対して医師が2.6人しかいないことを考えると、医療関係者は足元をすくわれていたといえるでしょう。
医療従事者は、一人一人の患者に適切な治療を、適切な時間内に提供するという絶妙なバランスを取る必要があります。
この不可能に近いタスクを実現するために、多くの医療従事者がSOAPノートと呼ばれるものを利用しています。
SOAPノートが何かわからないですか？
私があなたをサポートします。
この短くて有益な記事では、SOAPノートとは何か、その興味深い歴史、なぜそれが有用なのか、そしてSOAPノートがどのように見えるかの視覚的な例を説明します。
ヒントを得るために以下のセクションをお読みください：
- SOAPノートの定義とは？
- SOAPノートの仕組み
- SOAPノートの歴史
- SOAPノートの利点
- SOAPノートの例
- SOAPノートにProcess Streetを使う（その他）！
さて、どうですか、先生？ 読む準備はできていますか？ 👀
SOAPノートの定義って何ですか？
SOAP（主観的、客観的、評価、計画）ノートとは、医療従事者が特別に使用する文書化の方法です。 SOAPノートは、スタッフが患者に関する重要な情報を明確に、整理して、迅速に書き留めるために使用されます。
SOAPノートのテンプレートがどのようなものかを見るには、Process Streetのこの例をチェックしてください（そして使ってください！）：
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SOAPノートはどのように機能するのですか？
SOAPノートの仕組みを説明するために、ロールプレイをしてみましょう。
ある患者（あなた）が腕の腫れを訴えて診療所にやってきましたが、診断もなければ、何が問題なのかもわからない状態でした。
まず、主観的な要素を書いていきます。 それぞれのコンポーネントは、患者やどの段階でノートを書いているかによって異なりますが（問題が完全に解決されるまで、多数のノートが異なる時点で書かれます）、主観的なコンポーネントには次のような情報が含まれることがよくあります。
- 患者の年齢、人種、性別
- 主訴として知られるCC（このケースでは腕の腫れ）li
- 主訴がいつから始まったか
- 主訴が体のどこにあるか
- 主訴の重症度
- 主訴の説明
- 関連する病歴
- などです。
これらの基本が済んだら、SOAPノートの客観的な要素に移ることができます。 ここでは、患者さんが身体的に示していることや、ミーティング中に口頭で話してくれたことから、私が観察した情報を書いていきます。 さらに、あなたが行った検査やテストの結果も書きます。
目的の部分を書くときには、次のことを必ず書きます。
- 血圧や体重などのバイタルサインと測定値
- 身体検査の結果
- そして、実験室や診断検査の結果
その後、評価に関するメモを書きます。 具体的には、次のようなことを書きます。
- 問題の分析
- 問題の(潜在的な)診断
- および経過に関する関連情報
最後の点について、例えば、問題に関する診療所への訪問が2回目で、医師としての私への訪問が初めてだったとします。 また、前回の訪問時からあなたの状態がどのように改善されたのか、あるいは悪化したのかについて、ここに書き留めておきます。
最後の4つ目のコンポーネントは、プラン・コンポーネントです。 ここでは、セッション後のプランを作成します。 それぞれの患者のために書かれたプランは、患者が誰であるか、何が問題であるか、どの段階にあるかによって、完全に状況に応じたものになりますが、プランには次のようなものが含まれることがよくあります。
次のステップは、プランそのものと同様に、それぞれ異なります。 ある医療現場では、完全に書き上げられたSOAPノートを上層部がレビューおよび/または承認することを望むかもしれませんし、SOAPノートライターが完成した文書を医療記録のデータベースにアップロードすることを望むかもしれません。
いずれにしても、SOAPノートの文書化の方法に従うことで、無数のヒューマンエラーやミスが起こりがちなノート作成のプロセスを秩序立てて整理することができます。
SOAPノートの歴史
SOAPノートは作り話のようなものではなく、実際の開業医が日々直面する複雑な現実の問題を解決する必要性に根ざした長い歴史を持っています。
ここで簡単な歴史の説明をしましょう。
1960年代が終わり、70年代が始まった頃、Lawrence Weed博士は重大な問題に遭遇しました。 現役の医師であると同時に、学術的な研究者や教師でもある彼は、医療文書作成のための標準化されたプロセスを持たないことが、かなり劣悪であることに気づきました。
彼のような医師が、メモやそれに含まれる情報を迅速かつ体系的に書くことができるように、Weed博士はPOMR（問題志向型医療記録の頭文字）を考え出しました。
ウィード博士はPermanente Journalのインタビューで次のように述べています：
「医師が毎日対処しなければならない問題の多さは、医師の活動と他の多くの科学者の活動とを区別する主要な特徴を構成しています。 このような認識から、私は、医学生や開業医が、より科学界の労働者に近い構造化された厳密な方法で機能できるように、POMRを開発しました。
POMRは、医師が直面しているさまざまな問題を変えることはできません。 しかし、POMRは、その複雑さに対して高度に組織化されたアプローチを可能にします。” – Dr. Lawrence Weed, Interview with Lawrence Weed, MD: The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead
POMRは今でも世界中の医療機関で使用されており、SOAPノートそのものの起源となっています。
SOAPノートがPOMRから派生したものであることを考えると、かなりの重なりがあると考えるのが正しいでしょう。
これをできるだけ簡単に説明すると、POMR には 5 つの主要コンポーネントがあります。
- 患者の病歴、身体検査、および臨床検査に関するデータベース
- 完全な問題リスト
- 初期計画
- 毎日の経過記録
- そして最終的な経過記録または退院時の要約。
SOAPノートは、重なる部分が多いものの、求められるものや構成方法が異なります。
POMRとSOAPノートのやり方は、医療の世界が情報技術に適応する必要があるというウィード博士の理解から生まれたものでもあります。
ウィード博士は次のように述べています。
「私は、医療は、知識と情報処理能力が医師の頭の中にある時代から、情報技術が知識とそれを患者の詳細なデータに適用するための処理能力を提供する新しい時代へと移行しなければならないと考えました。
医師の頭の中では、文献から必要な知識をすべて思い出し、それを患者のデータと一緒に処理することはできません。 不可能を可能にしようとすることに固執するあまり、エラーや無駄が蔓延しています。 この状況を変えるには、電子機器の決定的な違いを認識する必要があります」。 – Dr. Lawrence Weed, Interview with Lawrence Weed, MD: The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead
ウィード博士の言葉を念頭に置くと、70年代にSOAPノートが大きな支持を得たのは、不可能を可能に変えたという点で、不思議ではありません（もちろん、ITや技術の助けを借りましたが）。
現代でSOAPノートを使用しているのは、医師だけではありません。
SOAPノートは、医療関係者なら誰でも使えるものなのです。
SOAPノートのメリット
さて。 SOAPノートは、いくつかの気の利いた利点をもたらしていなければ、ここまで長く生き延びることはできなかったでしょうし、さまざまな分野で働く実務家によって使用されることもなかったでしょう。
読者の皆さん、私の予言は、SOAPノートが全体的に複数の利点をもたらすということです。
具体的には、以下のような利点があります。 ✏️
SOAPノートの核心は、順序付けと整理にあります。 医療従事者が一日に何十枚ものノートを書くことを考えると、重要なノートを書くためのシステム化された方法を持つことは、それ自体が不可欠です。
SOAPノートのもう一つの核となる要素は、メモの書き方を構造化することで、メモを取るプロセスを全体的に早くすることです。
SOAPノートの良さは、SOAP方式の文書化を長く続けていると、患者さんとのミーティングや会話の仕方にも影響を与えるようになることです。 つまり、ノートが構造化されるだけでなく、患者との対話の方法も構造化されるのです。
SOAPノートはほとんどの場合、患者の電子カルテに記録されます。 他の医療従事者が治療中の患者の記録にアクセスすることを考えると、読みやすく整理された方法で構成されたSOAPノートを読むことで、患者を助けるために何をすべきかを正確に知ることができます。
印象的なリストですね。
SOAPノートがどのようなものかを知りたい方は、次のセクションでご紹介します。 ⬇️
SOAPノートの例
この例では。 この例では、Marc Imhotep Cray, M. D., M.D. が書いたものを参考にしています。D.,
すぐに、これが医療用の SOAP ノートではなく、外科用の SOAP ノートであることがわかります。
どのように？
それは、患者の人種、年齢、性別、主訴に関する最初の情報など、通常の医療用SOAPにある詳細がすべて含まれていないからです。
これが、sコンポーネント（主観的なコンポーネント）が特に短い理由です。
oコンポーネント（客観的なコンポーネント）もかなり短いですが、患者のバイタルサインや盲腸手術の結果など、必要な情報が含まれています。
aコンポーネント（評価のコンポーネント）は、簡潔ではありますが、正確に行うべきことを行っています。
最後に、p – plan – コンポーネントのテキストは、患者の次のステップを文書化しています。
この例は、SOAPノートを書いている人や患者がどの段階にいるか（初診と手術後2日目など）によって、SOAPノートがどのように異なるかを示しています。
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