CASE PRESENTATION
10年前から両下肢静脈瘤の既往があり、両大伏在静脈切除術を受けた38歳の女性が、両下肢の重苦しさ、疲労感、左足よりも右足のズキズキ感を訴えている（CEAP C2; Venous Clinical Severity Score, 6）。 症状は、長時間座ったり立ったりすると悪化し、脚を上げたり段階的に圧迫ストッキングを使用すると改善します。 右鼠径部と大陰唇に膨らみがあるとのことです。 3回の妊娠歴があり、外陰部の静脈は妊娠のたびに悪化し、出産後は小さくなりました。
図1
さらに質問すると、長時間立っていると骨盤が引っ張られたり伸びたりするとのこと。 また、表在性・深在性静脈血栓症、凝固性疾患、肺塞栓症、静脈潰瘍、静脈瘤などの既往歴はありません。
診察時に行った超音波検査では、鼠径部にある骨盤由来の静脈瘤が前腿と後腿にまで広がっていることが確認されました。
骨盤内静脈系を評価するために追加で行う画像診断があれば教えてください
Dr. Angle: MRIは、骨盤内静脈疾患のある女性に対して、私が好んで行う検査です。 鑑別診断は幅広く、造影後の撮影では、拡張した静脈の起源をより明確にする多相の血管画像を撮影することができます。
Gibson先生：患者さんに臨床的に重要な骨盤内や腹部の症状がない場合、私は多くの場合、これ以上の画像診断を行いません。 この患者さんの二重超音波検査と身体検査から、骨盤内静脈の逆流が外陰部と下肢の静脈瘤の原因になっていると考えられます。 骨盤への介入を考えていないのであれば、これ以上の画像診断は、患者の管理を変えるものではないので、学術的な興味しかありません。 骨盤由来の外陰部・下肢静脈瘤の患者さんに対して、私の主な治療方法は、超音波ガイド下の発泡硬化療法を中心としたボトムアップアプローチによる治療です。 骨盤内静脈瘤のトップダウンアプローチ（コイル塞栓術と硬化療法）は、骨盤内の症状が強い患者さんや、ボトムアップアプローチが奏功しなかった患者さん、あるいは早期に再発した患者さんを対象に行っています。 画像上の所見をターゲットにするのではなく、患者さんの症状をターゲットにすることが重要です。
一方で、患者さんに骨盤や腹部の症状があり、骨盤への介入を検討するほど重篤な場合、私が画像診断の第一段階として行うのは経腹的超音波検査です。 すべての診療所にこの分野の専門家である血管検査技師がいるわけではありませんが、適切な訓練を受けたスタッフは、通常、静脈の逆流、圧迫、フローパターンを示すことができる非常に正確な検査を行うことができます。 当院では、Labropoulosらが記載した手法を用いている。1 患者の症状が非典型的な場合や、骨盤痛の原因となる他の病理学的疾患（例：子宮内膜症、子宮筋腫）の可能性が懸念される場合には、CT静脈撮影（CTV）またはMR静脈撮影（MRV）のいずれかの断面画像を行うことにしている。 私の診療所では、カテーテルによる静脈造影と血管内超音波（IVUS）が、骨盤内静脈疾患（逆流や閉塞）の診断のためのゴールドスタンダードです。 禁忌がなければ、画像診断はMRVを選択します。 そうでなければ、CTVを撮影します。
症例の続き
MRIでは、上にある右総腸骨動脈による左総腸骨静脈の圧迫、卵巣静脈の拡張、骨盤内静脈瘤が見られます（図2）。
図2
あなたは骨盤内静脈系の治療を選択しますか？ その場合、卵巣静脈塞栓術を行うか、ボトムアップアプローチで治療しますか？
Kolluri先生とJolly先生：患者さんの主訴が骨盤内であれば、骨盤内の病理に対処することをお勧めしますし、主訴が下肢に関連するものであれば、ボトムアップアプローチを行います。 この患者さんのように両方ある場合は、最初に骨盤の静脈治療を行い、次に下肢の静脈瘤治療を行うという段階的なアプローチをお勧めします。
Angle先生 骨盤内静脈瘤の再発を防ぐには、臨床的に重要な大血管疾患の治療が重要です。 私たちは、腸管静脈ステントが総腸管静脈の圧迫に対するかなり耐久性のある治療法であることを発見しました。 しかし、性腺静脈不全では、軽度の左総腸骨静脈の圧迫や左腎静脈の圧迫が偶発的に起こることが多いのです。 私たちがよく知らないのは、MRIで見られる静脈圧迫の意義です。
Gibson先生。 患者さんにどのようにアプローチするかは、完全に患者さんの症状と何が一番気になっているかに基づいて決めます。 症状が主に下肢と外陰部にある場合は、超音波ガイド下での発泡硬化療法を中心としたボトムアップのアプローチを行います。 1回の治療で使用する泡沫硬化剤の量は10～15mL程度に抑えますが、この患者さんの静脈瘤は広範囲にわたっているため、通常はオフィスで数回の治療が必要になります。 もし患者さんの主訴が骨盤内の症状であれば、私は卵巣静脈のコイル塞栓術と内腸骨静脈瘤硬化療法による骨盤内静脈の治療から始めます。 私の経験では、骨盤内の静脈瘤を治療することで、外陰部や下肢の静脈瘤が小さくなることがありますが、ほとんどの場合、下肢や外陰部の治療も必要になります。 患者さんと時間をかけて丁寧に症状を聴取し、単に画像上の異常に対処するのではなく、患者さんの目標を達成することが重要です。
腸骨静脈の圧迫の重要性をどのように評価しますか？ 卵巣静脈塞栓術の際に内腸骨静脈造影を行いますか？
Gibson先生：患者さんが腸骨静脈の圧迫と骨盤内静脈の逆流のどちらかに一致する所見を呈している場合、私は通常、卵巣静脈塞栓術の際に両方を評価します。 卵巣静脈塞栓術を行う前に、総腸骨静脈、外腸骨静脈、内腸骨静脈の選択的静脈造影と、内腸骨静脈、左腎静脈、両卵巣静脈のバルーン閉塞静脈造影を行います。 腸骨静脈や腎静脈の圧迫が疑われる場合は、さらにIVUSを行います。 私の場合、腸骨静脈の圧迫の程度を判断するために、IVUSで断面積を縮小しています。 骨盤内静脈逆流症の患者さんは痩せていることが多いので、画像上では逆流だけでなく腸骨静脈と腎静脈の両方が圧迫されていることが多いのです。 画像診断だけでは、患者の症状の原因がどちらであるかを判断することは困難である。 もし患者さんが片側の脚の腫れで、単胎妊娠であれば、主に腸骨静脈の圧迫を治療する可能性が高いと思います。 多胎妊娠で下肢浮腫がなく、逆流した性腺静脈が拡張している場合は、性腺静脈と内腸骨静脈を塞栓する可能性が高いと思います。 この患者さんの場合、MRIでの左腸骨静脈の圧迫は、症状の少ない側で起こっており、浮腫や静脈性跛行の症状がないことから、偶発的な所見である可能性が高いと思います。 私は、頸静脈からの選択的静脈造影で腸骨静脈の圧迫を評価し、IVUSと圧力測定を行います。 これらの検査はどれも完璧ではなく、ゴールドスタンダードもないので、経験豊富なオペレーターはこれらの検査すべてに精通している必要があります。 腸骨静脈撮影は、MRIやIVUSほど腸骨静脈の断面積の減少を判断するのに有用ではありませんが、側副血行路の可視化や造影剤の流れの質的評価を通じて、流れの力学に関する重要な情報を提供してくれます。
Kolluri先生とJolly先生：腸骨静脈の圧迫と左腎の圧迫（ナットクラッカーまたは後大動脈左腎）がある場合、私たちは腸骨静脈の再疎通から始めます。 私たちの経験では、ほとんどの場合、これで十分に骨盤の症状を抑えることができます。 腎静脈の圧迫がない場合、腸骨静脈の再疎通に関する決定は、静脈造影の結果と静脈造影中の内腸骨静脈の流れの方向に依存する。 流れが主に卵巣静脈と左腎静脈に向かっている場合は、左腸骨静脈の血行再建を検討する。
表在性下肢静脈瘤にどのように対処しますか（例えば、外来での静脈切除術 vs 液体硬化療法 vs 超音波ガイド下での泡沫硬化療法）
Kolluri医師とJolly医師：この状況では、患者は骨盤と下肢の両方の症状を訴えています。 ですから、私たちは骨盤内の治療を行った後、少なくとも3～6ヵ月は待って、症状と静脈瘤の大きさを再評価してから、治療法を提案します。 当院では、広範囲の静脈瘤を伴うこのような特殊なパターンの患者さんには、マイクロフォーム治療（Varithena, BTG International）やフォームアシスト（polidocanol 0.
Gibson博士：私は通常、表在性下肢静脈瘤に対して、超音波ガイド下のフォーム硬化療法、外来式静脈切除術、またはその両方の組み合わせを行います。 私の経験では、発泡硬化療法の方が効果的なので、液体硬化療法で静脈瘤を治療することはありません。 私は、あらゆるサイズの唇側／膣側の静脈瘤を泡沫硬化療法で治療していますが、下肢の場合は、静脈のサイズと、肌の色や瘢痕の既往歴などの患者の特徴に基づいて治療法を選択しています。 < 4mmの静脈に対しては、私は発泡硬化療法を選択しますが、大きな静脈に対しては外来での静脈切除術を予約しています。 発泡硬化療法は、液体硬化療法に比べて低濃度の硬化剤を使用できるため、皮膚を傷つけるリスクが少なくなります。 また、液状硬化療法に比べて硬化剤の保持力が高いため、臨床的な成功率も高くなります。
CASE SUMMARY
骨盤と下肢の両方に症状があったため、この患者は内腸骨静脈の静脈造影評価を含む卵巣静脈塞栓術で初期治療を受けました。 骨盤痛と腰痛は卵巣静脈塞栓術後1ヵ月以内に消失しましたが、外陰部と右脚の不快感は長時間の立ち仕事でも続きました。 その後、超音波ガイド下で外陰部静脈の泡沫硬化療法と右下肢静脈瘤の液体硬化療法を行い、外陰部と下肢の症状が消失しました
1. Labropoulos N, Jasinski PT, Adrahtas D, et al. A standardized ultrasound approach to pelvic congestion syndrome. Phlebology. 2017;32:608-619.
Ronald S. Winokur, MD, RPVI
Assistant Professor of Radiology
Weill Cornell Medicine
New York-Presbyterian Hospital
New York, New York
[email protected]
Disclosures:
John Fritz Angle, MD, FSIR
Professor of Radiology
Director of Interventional Radiology
Department of Medical Imaging
University of Virginia Health System
Charlottesville, Virginia
[email protected]
Disclosures:
Kathleen Gibson, MD, FACS
Partner, Lake Washington Vascular Surgeons
Bellevue, Washington
[email protected]
Disclosures: Medtronic, Covidien, and Cook Medicalからの教育助成金。
Michael Gibson MD FACS
Lake Washington Vascular Surgeons
Bellevue Washington
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Disclosures: Medtronic社およびVesper Medical社の科学諮問委員会
Michael Jolly, MD, FACC
OhioHealth Heart and Vascular
Columbus, Ohio
Disclosures:
Raghu Kolluri, MS, MD, RVT, FSVM
Director
Syntropic CoreLab
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Labs
OhioHealth Heart and Vascular
Columbus, Ohio
[email protected]
Disclosures: BTG International、Inari Medical、Innovein、Janssen、Medtronic、Philips、Vesper Medicalのコンサルタント/アドバイザー
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