Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy Released with Intramuscular Injection of Autologous Whole Blood

Abstract

Pruritic Urticarial Papules and Plaques of pregnancy（PUPPP）は，妊娠に伴う最も一般的な疾患の1つである。 多くの場合、妊娠第3期に皮膚病変が発症する。 PUPPPには全身性の変化は見られないが、ほとんどの患者が激しい痒みを訴えている。 34歳の女性が、産後1週間でPUPPPの典型的な臨床症状を呈した。 この患者は、自己全血の筋肉内注射に良好な反応を示し、患者とその赤ちゃんに副作用はなかった。 出産後にPUPPPを発症することは稀です。 一般的には、局所コルチコステロイドと経口抗ヒスタミン薬による保存療法が、そう痒症の緩和に用いられます。 重症の場合は、全身性コルチコステロイドを短期間投与することで、皮膚病変および症状を抑えることができる。 新たな治療法の検討は、胎児や授乳への薬剤の悪影響に対する患者の懸念によって制限されている。 自己全血の筋肉内注射は、特に妊娠中や授乳中の薬の使用を心配する女性にとって、PUPPPの代替治療の選択肢となり得るだろう。

© 2017 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Introduction

妊娠性痒疹性丘疹・斑（PUPPP）は、妊娠に伴う最も一般的な疾患の一つで、腹部、臀部、大腿部に生じる痒みを伴う蕁麻疹性丘疹・斑が特徴です。 ほとんどの場合、皮膚病変は初産婦の第3期に発症し、出産後7～10日以内に消失します。 分娩後にPUPPPを発症することは稀です。

PUPPPには全身性の変化は見られないが、ほとんどの患者が重度の痒みを訴えている。 局所コルチコステロイドと抗ヒスタミン薬の内服による保存療法が、一般的にそう痒の緩和に用いられる。 重症の場合は、短期間の全身性コルチコステロイドの投与により、皮膚病変および症状を効率的にコントロールすることができる。 最近，Jeonらは，自己全血（AWB）の筋肉内注射で治療したPUPPPの3例を報告した。

Case Report

産後1週間の34歳の女性が、強い痒みを伴う全身性の発疹で皮膚科を受診しました。 出産後2日目に腹部に痒みを伴う発疹が出現した。 退院時に、発疹が治らない場合は皮膚科でフォローアップするように指示された。 退院後、患者は発疹が臀部と脚部に徐々に広がり、かゆみがひどくなったようだと報告した。 この患者の出生前の経過は問題なかった。 妊娠中の体重は13kg増加し，妊娠前の体重は72kgであった。 妊娠38週目に帝王切開で健康な男性新生児を出産したが、合併症はなかった。 患者の病歴は特記すべきものではありませんでした。 患者は現在、何の薬も服用しておらず、既知の薬物アレルギーも報告していませんでした。 身体検査では、患者は発熱しており、血圧は正常でした。 皮膚の検査では，腹部の線条に紅斑性の丘疹と蕁麻疹状の斑が見られた。 同様の病変が脚や臀部にも認められた（図1a）。 顔面、手のひら、足底には病変がなかった。 小水疱や膿疱は認められなかった。 特徴的な臨床症状と疾患経過から，PUPPPと診断された。 授乳中の患者には薬剤の安全性と効果について説明したが，症状が強いにもかかわらず，授乳中の薬剤の使用には消極的であった。 そこで，AWBの投与が検討された。 患者から10mLの静脈血を採取し，そのうちの5mLを臀部の両側に筋肉内注射した。 7日後、主観的、客観的な症状の改善が認められたため、さらに1回のAWB注射を行った（Fig.1b）。 12日後の経過観察では、自覚症状はすべて改善し、炎症後の色素沈着のみが残った（Fig.1c）。

考察

妊娠中は、複雑な内分泌学的、免疫学的、代謝学的、血管学的変化が様々な形で皮膚に影響を与えていると言われています。 PUPPPは通常、妊娠第3期に進展し、産後に急速に消失し、産褥期にはまれにしか現れない 。 病変は、腹部の線条から始まり、周囲に広がりをもつ。 発疹は、非常に痒みを伴う小さな紅斑性の丘疹で構成され、これが合体して大きな蕁麻疹状の腹部プラークを形成することがある。 時には、湿疹状の多環状の標的病変または小水疱（水疱ではない）が、最終的にはAcral dyshidrosiformパターンで見られることもある。 発疹は数日後に大腿部、臀部、乳房および腕に広がり、まれに顔面、手および足の病変を伴うことがある。 PUPPPの診断は、典型的な症例では、発疹の外観に基づいて臨床的に行うことができます。 特異的な臨床検査値の異常はなく、真皮に浮腫と好酸球を伴う血管周囲のリンパ組織浸潤を認めるだけの非特異的な組織学的所見である。 皮膚の直接免疫蛍光検査は定義上、陰性です。 皮膚生検は、妊娠性天疱瘡、アトピー性皮膚炎、接触性皮膚炎、薬疹、ウイルス性発疹、疥癬などの他の鑑別診断を除外するためにのみ行われる。 産後に発症したPUPPPに関するこれまでの報告では、ほとんどの患者が初産婦であり、発症日数の中央値は8.5日（平均±SD、10.6±9.9）であった。 臨床的特徴は典型的なPUPPPに類似していましたが、皮膚病変が腹部を除いて四肢に限定されていたり、掌蹠膿疱症を示す病変があるなど、特異な分布を示す症例は少数でした。

PUPPPの病因はよくわかっておらず，多因子性であると考えられています。

PUPPPの病因はよくわかっておらず、多因子性であると考えられています。 また、腹部の皮膚が急激に伸ばされると、その下にある結合組織が損傷を受け、その結果、抗原が放出されて反応性の炎症反応が引き起こされるという説もあります。 また、妊娠第3期の皮膚の伸展度と、出産時に生じる皮膚の伸展度の急激な減少にも関係があると考えられます。 これまでの研究では、妊娠に伴うホルモンの影響も、この疾患の発症に関与している可能性が示されています。 また、PUPPPと男性胎児や帝王切開出産との関連性も報告されています。

この疾患は母親には無害ですが、激しい掻痒感は非常に厄介です。

この疾患は母親には無害ですが、重度のそう痒症は非常に厄介です。この疾患の症状を改善するには、全身性の抗ヒスタミン剤とともに、軽度から強力な局所ステロイド剤などの保存的治療が有効です。 新しい治療法の研究は、薬の胎児への悪影響に対する患者の懸念によって制限されています。 AWB注射剤は、抗ヒスタミン剤が登場する以前は、慢性蕁麻疹の治療によく使用されており、アトピー性皮膚炎の治療にも効果があると考えられていました。 AWBの正確な作用機序はまだ不明であるが、実験モデルや臨床モデルでは免疫機能に影響を与えているようである。 動物モデルでは、AWBは感染に対する抵抗力を高め、抗原に対する抗体産生を促進し、細胞介在性免疫防御を活性化した。 また、AWB注射のメカニズムには、誘発される脱感作も重要な役割を果たしているようです。

結論

産後に痒みを伴う発疹を呈した患者がいた場合、適切な治療と安心感を与えるためには、PUPPPを妊娠に関連する他の皮膚疾患や妊娠以外の疾患との鑑別診断に含める必要があります。 病変は時間の経過とともに治まるが、PUPPPのそう痒症状は不眠やストレスの原因となり、授乳中の母親に影響を及ぼす可能性がある。 今回の事例は、妊娠中や授乳中に薬の使用を心配する女性にとって、AWB注射がPUPPPの代替治療法になり得ることを示唆している。

Statement of Ethics

この症例報告に含めることについて、患者からインフォームド・コンセントを得た。

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