What is prior authorization?
医療保険や処方箋薬のプランでは、特定の薬がカバーされる前に、健康保険会社の承認が必要な場合があります。
どのような種類の薬が一般的に承認を必要とするのですか？
- 他の薬と併用すると安全でない可能性があるもの
- 低価格で同等の効果がある代替薬があるもの
- 同等の効果を持つ、より安価な代替品があるもの
- 特定の健康状態にのみ使用されるべきもの
- 誤用や乱用されることが多いもの
- 美容目的で使用されることが多いもの
i
承認が必要な薬は、医師が健康保険会社に要求し、承認を受けた場合のみ、あなたのプランでカバーされます。
Prior AuthorizationとPre-authorizationの違いは何ですか？
これらの用語は同じ意味であり、互換的に使用されています。
事前承認プロセスはどのように行われるのですか？
処方薬の事前承認は、医師のオフィスと健康保険会社によって扱われます。
もし事前承認の決定に不満がある場合、あなたやあなたの医師は決定の見直しを求めることができます。 あるいは、医師は、同じ効果を持つ別の薬を処方するかもしれません。
保険会社の誰が私の事前承認を審査するのですか？
保険会社の臨床薬剤師や医師は、事前承認を審査するための訓練を受けています。
緊急時には事前承認が必要ですか
いいえ、緊急で薬が必要な場合には事前承認は必要ありません。
When should the prior authorization process started?
通常、複雑な治療や処方が必要な場合は、事前承認が必要です。 事前承認がないと保険が承認されないため、事前承認プロセスを早めに開始することが重要です。
どのようにして事前承認を得るのですか？
事前承認の手続きは、医師が行います。 通常、医師はあなたの健康保険会社と連絡を取ります。 健康保険会社は、医師の推薦を検討し、承認または拒否します。
もし事前承認が却下された場合は？
通常、医師からの連絡を受けてから5～10営業日以内に、健康保険会社は事前承認リクエストを承認または却下します。 拒否された場合、あなたやあなたの医師はその決定の見直しを求めることができます。
健康保険会社は何に基づいて事前承認を行うのですか？
保険会社がプランでカバーする前に特定の薬の審査と承認を要求する理由はいくつかあります。
事前承認プロセスは、健康保険会社に、ある薬があなたの病状の治療にどれだけ必要かを検討する機会を与えます。 例えば、あるブランド名の薬は非常に高価なものです。 保険会社はその審査の中で、ジェネリック医薬品やその他の低価格の代替品が、あなたの病状の治療に同等に効果があると判断するかもしれません。
保険適用外の薬の全額負担を避けるためには、あなたが服用している薬が保険適用されるかどうか、医師に尋ねてみてください。
Prior authorizationは時間のかかるプロセスのようですが、どのような利点があるのでしょうか？
rior authorizationは、高価な処方箋のコストを下げるために、まず、同等の効果がある安価な代替品を試すことを要求します。
Prior Authorizationは、必要のない薬や、服用中の薬との危険な相互作用、中毒性のある薬を処方されるのを防ぐためのものです。
Besides prescription drugs, what else requires prior authorization under my plan?
Prior authorizationは、特定の医療行為、サービス、消耗品にも適用されます。 あなたがプランのネットワーク内の医療提供者を利用する場合、その医療提供者は、あなたの健康保険会社から承認を得る責任があります。 保険会社のネットワーク内の医療提供者を利用しない場合、承認を得る責任はあなたにあります。 事前承認が得られない場合、そのサービスや供給品はカバーされないか、より多くの自己負担が必要となる可能性があります。 特定のプランで事前承認が必要な治療、サービス、消耗品の詳細については、プランの文書を確認するか、ヘルスプランのIDカードに記載されている番号に電話してください
。