Case Report
我々は、L4-L5で髄内神経根を圧迫している大きな後中心部の押し出しを伴うびまん性の環状膨隆として術前MRIで報告された硬膜内椎間板の6例を、関連する臨床、術中所見、およびMRI分析とともに紹介する。 患者は、症例報告の掲載に必要な同意を得ている。
症例1-51歳の男性は、1ヶ月前から腰椎付近の痛みと両側下肢の神経障害を訴えていました。 臨床検査では、L5、S1の皮膚帯から供給される筋肉に脱力感と感覚障害があり、パワーは4/5でした。 MRIではL4-L5に大きな後中心部の押し出しを伴うびまん性の環状の膨らみが報告された。 椎間板切除術が計画されたが、患者は手術の同意を拒否した。 患者は2日後に激しい背中の痛みを訴えて再来院した。 診察の結果、運動機能は1/5に低下しており、鞍部麻酔と膀胱・腸管の病変が認められ、肛門周囲の感覚と肛門の自発的収縮の喪失が記録された。 患者は緊急にL4-L5椎間板切除術を受けることになったが、術中、硬膜内に2cm×1.5cm、2cm×1cm、3cm×1cmの3つの椎間板片が見つかり、硬膜内の癒着はあまり見られなかった。 術後1ヶ月で膀胱と腸のコントロールが完全に回復し、3ヶ月後には運動能力が4/5に向上しました。 後日、MRIを慎重に再解析したところ、L5椎体の上端板のレベルでPLLと前嚢が局所的に不連続になっていることが確認された。 L4-L5椎間板の硬膜内ヘルニアの初期徴候が存在し、それが横断神経根の変位という形で質量効果を引き起こしていた。
(a)磁気共鳴画像サジタルT2強調画像で、L5椎体の上端板のレベルで後縦靭帯と前嚢の焦点的不連続を示す。 b）L4-L5椎間板ヘルニアを示す磁気共鳴画像の軸像。 椎間板ヘルニアは典型的な “crumble disc sign “を示している。 (c) L4-5の硬膜切除後に摘出された3つの大きな椎間板片
症例2-49歳の男性は、1ヶ月前から腰痛を訴え、2日前から急に痛みが悪化しました。 臨床検査では、馬尾症候群を伴う両側のL5筋腫の3/5の力の抜けた状態でした。 MRIではL4-L5に大きなpostocentral extrusionを伴うdiffuse annular bulgeが報告された。 患者は緊急にL4-L5椎間板切除術を受けることになり、術中に1つの大きな椎間板片が硬膜から取り除かれました。 椎間板の周囲には硬膜内癒着は見られなかった。 術後、患者はすぐに症状が改善し、1ヶ月後には運動能力が完全に回復した。 症例3-33歳男性、15日前から腰痛があり、2日前から歩行困難になりました。
症例3-33歳の男性が15日前から腰痛を訴え、2日前から歩行困難となりました。 MRIではL4-L5に大きな後中心の押し出しを伴うびまん性の環状の膨らみが報告されました。 患者はL4-L5椎間板切除術を受ける予定であった。 術中、L4-L5の椎間板ヘルニアが確認され、椎間板の一部は硬膜内にあることが判明した。 術後、患者は1ヶ月間のフォローアップで痛みの軽減と膀胱と腸の症状の回復が見られたが、6ヶ月間でも足下がりは改善しなかった。
症例 4-45歳の男性が2ヶ月前から腰痛と左下肢の神経症を呈していた。 臨床検査では、左下肢のL5とS1の筋腫に4/5の運動弱さを認めました。 MRIではL4-L5にびまん性の環状の膨らみがあり、右のL5神経根が左のL5神経根よりも圧迫されていると報告された。 患者はL4-L5椎間板切除術を受ける予定であった。 術中、硬膜内椎間板は前嚢と神経根に強固に付着しており、隣接するL4-L5椎間板との連続性は認められなかった。 複数の小さな椎間板片を慎重に剥離し、最大のものは0.7cm×0.5cmであった。 術後、患者の症状は著しく改善し、1ヶ月後には神経学的にも完全に回復した。 MRIのレトロスペクティブな再解析により、二次的な軟部組織の脊柱管狭窄を引き起こし、隣接する横断神経根を変位させる、明瞭な硬膜内椎間板の存在が確認された。
(a)磁気共鳴画像矢状図-L4-L5レベルに明瞭な硬膜内T2強調低電位構造を示すが、隣接するL4-L5椎間板との連続性は認められない。 (b) 隣接するL4-L5椎間板との連続性が認められない、L4-L5レベルにおける明確な硬膜内T2加重低電圧構造を示す磁気共鳴画像軸方向の画像。 (c) L4-5の硬膜切除後に除去された複数の小さな椎間板片
症例 5-30歳の女性が2年前から両下肢の根元的な痛みを呈し、2カ月前から尿失禁に伴う症状が増加しました。 臨床検査では、両側下肢のL5とS1の筋腫に4/5の運動弱さがあり、肛門周囲の知覚低下を認めた。 MRIではL4-L5に大きな後中心の押し出しを伴うびまん性の環状膨隆が報告された。 患者はL4-L5椎間板切除術を受ける予定であった。 術中に付着した硬膜内椎間板物質は、隣接する根元と硬膜から慎重に剥離された。 術後、患者の症状は改善したが、運動強度と尿失禁は改善しなかった。
磁気共鳴画像でL5レベルに異常な低信号の硬膜内構造を認めた
症例 6～59歳の男性で、3ヶ月前から両下肢の神経根症を呈していた。 臨床検査では、両側のL5神経節の感覚障害のみで、関連する運動障害はありませんでした。 MRIではL4-L5にびまん性の環状の膨らみがあると報告されました。 患者はL4-L5椎間板切除術を受ける予定であった。 術中、押し出された椎間板片はL4-L5硬膜内腔から慎重に剥離され、隣接するL4-L5椎間板との連続性は認められなかった。 術後、患者の症状は完全に回復し、1ヶ月後のフォローアップでは日常生活に戻ることができた。 MRIのレトロスペクティブな再解析により，軸方向の画像では明瞭な円形の硬膜外椎間板が示唆された。
磁気共鳴画像の矢状画像-L5レベルに低電位構造が見られ、腹側の硬膜とくも膜を分けているのがわかる（Yサイン）。 隣接する横切っている神経根を圧迫して変位させ、重大な二次的な軟組織の脊柱管狭窄を引き起こしているのがわかる。 隣接するL4-L5椎間板との連続性は認められません
手術方法
すべての症例において、従来の微小椎間板切除術のアプローチでは椎間板脱出が確認できなかったため、同様の手術方法が行われました。 手術のレベルを再確認するためにイメージインテンシファイアを使用した。 レベルを再確認した後、L4-L5椎弓の部分切除を行ったところ、非常に緊張した硬膜が現れました。 硬膜をやさしく触ると、硬い硬膜内構造が見られました。 顕微鏡で拡大しながら後部硬膜切除を行い、神経根を硬膜内構造から慎重に切除しました。 椎間板の断片はすべて慎重に剥離し、除去しました。 後部硬膜切開は丁寧に閉じられ、除圧が終了しました。 我々のシリーズでは、術後の脳脊髄液の漏出は認められなかった。
(a)L4-L5椎弓切除術後に観察された高度に緊張した硬膜。 b）顕微鏡で拡大した硬膜内椎間板を示す後部硬膜切除術後の術中画像。 (c) 硬膜内椎間板を顕微鏡で拡大した、硬膜切除術後の術中画像