Algorithm
GOLD 2019レポートをはじめとする多くのアルゴリズムでは、LABD以外の薬剤の使用は増悪が起こってからにすることが推奨されています。 しかし、増悪の負担を考慮すると8,9、初期治療時に治療可能な形質に合わせた先制治療を行うことが非常に重要です。 増悪には様々な危険因子や誘因がありますが10、危険因子や誘因は大きく2つに分けられます。 それは、COPD患者さんの通常の臨床的特徴と、併発している患者さんの特異的な臨床的特徴です。 COPD患者の通常の臨床的特徴とは、呼吸困難、増悪、喫煙、気流制限、運動不足であり、併発疾患患者の特異的臨床的特徴とは、慢性気管支炎、心血管疾患、不安、抑うつ、その他の併発疾患である11。
慢性閉塞性肺疾患（COPD）の管理におけるパラレル・アプローチの概念。
COPDの管理のためのパラレル・アプローチの概念に従って、我々は最近の研究のエビデンスに基づいて、COPDの初期治療のための新しい3段階のパラレル・アプローチを提案する（図2）
慢性閉塞性肺疾患（COPD）の初期治療のための新しい3段階のパラレル・アプローチ。
略語：mMRC, modified Medical Research Council dyspnoea scale; LABA, long-acting β-agonist; LAMA, long-acting muscarinic antagonist; ICS, inhaled corticosteroids; FeNO, fraction of exhaled nitric oxide.
スパイロメトリーによりCOPDの診断が確定したら、最初の評価は、COPD患者の通常の臨床的特徴と、併発している各患者の特異的な臨床的特徴に基づいて、2つのカテゴリーに分けることです。
COPD患者の通常の臨床的特徴では、評価（ステップ1：評価）は、呼吸困難のレベル（修正医学研究評議会の呼吸困難尺度、mMRCで測定）と増悪の頻度に基づいて行われます。 評価の結果、mMRCスコアが0または1であるか、過去1年間に1回以上の増悪がない患者は、単剤の気管支拡張剤で治療を開始してもよいが、mMRCスコアが1以上であるか、過去1年間に1回以上の増悪がある患者は、2剤の気管支拡張剤（LABA/LAMA）で治療を開始すべきである（ステップ2：薬剤選択）。 LABD の単剤療法で息苦しさが持続する患者には、LABD の併用療法を検討する余地があるかもしれない。 呼吸困難のレベルと増悪の頻度に基づく我々の提案は、2017年にMiravitllesとAnzuetoが発表したアルゴリズムと同様である1。 さらに、COPD患者にとって、気管支拡張薬以外の治療法として、禁煙、肺リハビリテーション（または定期的な運動）、ワクチン接種が重要であることは言うまでもなく、すべての患者に対する一般的な推奨事項に含まれるべきである7。
併発疾患を持つ患者さんの具体的な臨床的特徴では、喘息の特徴、慢性気管支炎12、慢性心不全13に基づいて評価（ステップ1：アセスメント）を行う必要があります。最も重要なことは、私たちのアプローチが他の多くのアルゴリズムと異なる点は、喘息の特徴を持つ患者さんにはICSの使用を優先するということです。 14-16 明確な定義や診断基準が確立されていないため、過去にCOPDと診断された患者のACOの有病率は、15％から55％と、研究によって大きく異なっています14。 ACO患者と非ACO患者のベースライン特性には有意な差が認められなかったため、臨床的特性に基づいて区別することは不正確です18。そのため、喘息の既往のないACO患者は見落とされやすいのです。 COPDのサブグループには、気道好酸球増多やICS反応性に関連するタイプ2炎症の喘息様遺伝子発現シグネチャーを特徴とするものがあります19。臨床現場では、血液中の好酸球増多（≧300/μL）と高レベルの呼気一酸化窒素（FeNO）分画（≧35ppb）に基づいて特定される、アトピーおよび/または好酸球性炎症の存在下で、タイプ2シグネチャーの指定が一般的に用いられています。 FeNOはCOPD患者において変動性があるが20、これらの持続的に上昇するタイプ2のバイオマーカーは、好酸球性の気道炎症を反映し、COPD患者におけるICSの反応性を予測する可能性がある。3-6 評価後、喘息の特徴を持つ患者はICSによる治療を検討することができる（ステップ2：薬剤選択）。 効果と、肺炎、骨粗鬆症、マイコバクテリア感染症などの副作用のリスクの観点から、どのような患者にICSが有効であるかを見極める必要があります。
慢性気管支炎の患者は、ロフルミラストおよび/またはマクロライドによる治療を検討することができます（ステップ2：薬剤選択）。 消化器系の副作用や体重減少は一般的でしたが、最近終了した2つの第IV相臨床試験のプール解析では、増悪による入院歴があり、増悪の頻度が高い患者において、ホスホジエステラーゼ（PDE）4阻害剤であるロフルミラストの増悪予防効果が確認されました21。 マクロライドが治療に役立つメカニズムは、直接的な抗感染症効果だけではありません。最新のデータによると、マクロライドは下気道微生物叢の構造と構成に複数の効果を及ぼし、抗炎症作用を持つ細菌の代謝物の産生を増加させることが示されています22,23。 ERS/ATS task force on the management of COPD exacerbationsは、最適な吸入療法にもかかわらず頻繁に増悪する患者において、高用量の粘液溶解剤の有益な効果を報告している24
慢性心不全の患者は、選択的なβ1-遮断薬による治療を検討することができる（ステップ2：薬剤選択）。 心不全患者とCOPDの合併率は3分の1です。25 β遮断薬は、COPD患者にとって安全でない可能性があると考えられていました。 しかし、新しい選択的β1遮断薬の使用により、COPD関連死亡率が31％減少することが、レトロスペクティブコホート研究のシステマティックレビューとメタアナリシスで指摘されています26。選択的β1遮断薬は、COPD患者に安全で有益であるというエビデンスが増えているにもかかわらず、世界的にこのグループでは十分に使用されていません。 また、初回治療から4週間前後で反応を確認することが重要である。
現在、COPD患者は、不安・抑うつ、骨格筋機能障害、骨粗鬆症、胃食道逆流症（GERD）、気管支拡張症、メタボリックシンドローム、肺がんなどの他の疾患も併発していることが認識されています。 一方、COPD患者に併存する不安・抑うつの適切な治療戦略については、未解決の問題が残っています。 骨格筋の機能障害は、呼吸筋群と非呼吸筋群の両方に影響を及ぼし、QOLの低下と死亡率の上昇を招きます28。筋肉の回復のための行動と、肺リハビリテーションや最適な栄養摂取の組み合わせは、予後の改善に貢献します。 29 骨粗鬆症の治療がCOPD患者の予後を改善するというエビデンスはありませんが、通常のガイドラインに従って骨粗鬆症の治療を行うことは妥当だと思われます。 30 COPDに併存する気管支拡張症は、COPD患者の評価においてCTを使用する機会が増えてきており、31 増悪期間の延長や死亡率の増加と関連していると言われています。 さらに、ICSの使用がCOPD患者のマイコバクテリウム感染のリスクを増加させるという重要な証拠があるため34、初期評価において気管支拡張症を考慮する必要があります。 肺がんは、COPD患者に多く見られ、主な死亡原因のひとつです。 禁煙は、COPDの治療だけでなく、肺がんの予防にも非常に重要です。
提案されたアルゴリズムは、特に実社会での検証が必要であることは十分に承知しています。 さらに、このアルゴリズムを使用するにはいくつかの制限があります。 医療資源は国によって大きく異なります。 現時点では、アジアの多くの国でroflumilastは承認されていません。 また、地域によっては、CT、心エコー、FeNOなどの診断ツールへのアクセスが困難な場合もあります。 これらの診断技術の利用率の低さは、適切な疾患管理の大きな障壁となっています」
。