Technical and clinical success of treatment options
ZDの治療は、過去数年間で劇的に進化しました。 外側からの外科的アプローチは、長い間、80～100%の満足のいく臨床的成功率を誇る従来の治療法でした17。 Mayo Clinicの報告によると、開腹手術を受けた888人のうち、93%が良好な結果を得ています21が、合併症や死亡率は無視できず、それぞれ30%と3%と報告されています6061。 重大な合併症（集中的な治療、輸血、手術、集中治療室への入室を必要とするもの）には、咽頭皮瘻、傍咽頭膿瘍、縦隔炎、穿孔、肺中隔、食道狭窄、創部感染、再手術を必要とする重大な出血、声帯麻痺、誤嚥性肺炎、死亡などがあります。 軽度の合併症としては、一過性の反回喉頭神経麻痺、術後の発熱、マイクロパーフォレーションを示唆する一時的な皮下気腫などがあります。 Zbarenらによる文献レビュー62では、外部アプローチの症例で縦隔炎と狭窄がそれぞれ最大9.5％と7.1％で報告されている。 皮膚瘻と反回喉頭神経麻痺はそれぞれ19%と12.9%に見られた。 利用可能な経頸動脈的治療法のうち、憩室摘出術のみが袋を取り除き、憩室嚢の病理組織学的検査が可能である1。 しかし、この術式は咽頭皮瘻（最大30％）、一過性または永久的な反回神経麻痺、食道狭窄のリスクが高いとされている。 そのため一部の著者は、効果的で、外傷性が低く、複雑でない外科的治療法として憩室反転術を提案している29。 しかし、憩室を反転させた後、あるいは懸垂した後では、悪性腫瘍を早期に発見するための憩室粘膜の検査は不可能であり、悪性変性のリスクが高いと報告されている長期にわたる大きな憩室の場合には、このことを念頭に置かなければならない6263。 疾患の病因についてすでに述べたように、筋切開は、袋に対する考え方がどうであれ、ZD治療の重要な部分である。 中期的には非常に有効ですが、筋切開せずにZDを切除すると、術後の唾液瘻の発生や長期的な袋の再発が起こりやすくなります。これはおそらく、咽頭後壁に対する高い咽頭内圧が持続するためです。 関連文献で報告されているデータによると、憩室切除では3〜19％、憩室反転では6〜15％、憩室吊り上げでは最大7％の再発が見られる29。 質の高い比較研究に欠けている利用可能な文献によれば、経頚部手術の選択肢は、患者の状態に応じてZDの大きさによって決定されるのが最善であろう。 その一方で、憩室反転術や懸垂術は小・中サイズ（4cmまで）の憩室に適しており、小さくても症状のある袋を持つ患者は筋切開術のみで十分に対処できるとしている1728-3065。 1917年に内視鏡的アプローチを導入しようとした最初の試みは、合併症や死亡率が高かったため、すぐに中止されました。 1960年にはZDに対する内視鏡的アプローチが試みられ、満足のいく結果が得られたが、縦隔膜炎の漏出の可能性が懸念されたため、外科医は消極的で、内視鏡技術は受け入れられなかった66。 1993年になって、エンドスタップラーを用いた厳格な内視鏡的アプローチが導入され、ますます普及していった3435。 咽頭袋の内視鏡的ステープリングは、侵襲性が低く、非常に安全で効果的であり、豊富な文献に裏付けられているように、開腹手術と比較して臨床的成功率が高い第一選択の外科治療となっている17。 大規模な研究では、エンドスタップリングが90～100％の症例で有効であることが示されており5、長期的な追跡調査では持続的な症状の緩和が認められています27。 筋切開は、ZD治療の重要な側面であり、手術には避けて通れないものである。 内視鏡的ステープラー補助下憩室食道切開術では、主要な合併症（瘻孔、異所性穿孔および縦隔膜炎、持続性の反回喉頭神経損傷）の発生率は平均で4％まで低く、死亡率は<1％である。 マイナーな有害事象としては、喉の痛み、歯肉や粘膜の裂傷、歯の損傷、一過性の声帯麻痺、皮下気腫、異物感やステープル67による狭窄などがあります。 抗生物質の投与やNGTの挿入は日常的には行わない。 標準的な開胸術と比較した場合のエンドスタップリングの明確な利点は、いくつかのシリーズ27606869や585人の患者を対象とした最近のメタアナリシス70で報告されているように、皮膚切開をしないこと、手術時間が短いこと、術後の痛みが少ない、またはないこと、経口摂取の再開が早いこと（24時間以内）、手術当日から退院までの入院期間が短いこと（24～48時間）、その結果、総入院費が少なくて済むこと、そして全体的な合併症の発生率が低いことである。 さらに、症状の持続や再発のために再手術を行う場合、開腹手術では技術的に困難を伴うが、経口的アプローチ（硬性または軟性）であれば成功するという利点もある27。 文献を調べると、平均再発率は約6％（範囲0～22％）で、外部アプローチで報告された平均再発率の5％と一致している68。 上述のメタアナリシス70では、症状の消失または有意な改善という意味での臨床的成功率は91％で、再発率は12.8％と高く、技術的成功率は92％であった。 この比較的高い再発率は、ステープラーによる中隔の繊維の切断が不完全であったことを反映していると考えられる。 浅すぎる分割では症状が持続し、深すぎる分割では縦隔膜炎を伴う穿孔のリスクが高くなるため、ステープラーによる中隔の分割をどの時点で終了させるかは重要な問題である。 同じ状況が、Bonavinaら27が小さな（< 3 cm）憩室の治療を受けた患者のサブグループにおいて、ZDの大きさによって再発率を層別化した際に記録した高い長期再発率の理由となっている。 小さな憩室では、中隔の一部が分割されずに残ることがある。 3cm以下の憩室は、浅すぎてステープラーのアンビルを適切に収容できず、中隔を完全に切除できないため、内視鏡的アプローチの正式な禁忌となる；> 35%の患者に再発が起こる可能性がある。 内視鏡的ステープラーによる憩室切開術は、既存の文献によれば、中程度の大きさの憩室（3〜5cm）に適している。 一方、6cm以上の憩室は、残存する袋が大きすぎて嚥下時に一般腔を容易に通過できない可能性があるため、内視鏡治療は相対的に禁忌となる71。 さらに、開腹手術による筋切開を伴う憩室切除術は、根治性があり、理論的には癌のリスクを排除することができるが、内視鏡治療後に残存する袋が悪性化する可能性を考慮すると、このことを念頭に置く必要がある72。 ZDの管理において、内視鏡的CO2レーザー73および超音波切断74の合併症率が高いという初期の報告にもかかわらず、一部の著者は、エンドスタップリングが完全にできなかった場合や、ステープルガンの導入によりアクセスが悪くなったり、手術視野が狭くなったりした場合に、残存中隔を分割するためにこれらの技術が補完的な役割を果たす可能性を示唆している447075。 厳格な内視鏡的または外科的治療を行った後でも、残存する中隔または残存する袋がバリウム嚥下検査で明らかになることがある。 症状が持続するのは、他の基礎的な嚥下異常および/または不十分な筋切開によるものであり、残存する袋の大きさと症状の再発との間には相関関係はない。 治療結果とさらなる治療の必要性の評価は、患者の症状によって臨床的に促されなければならないという点で、文献上は一般的に合意されている。 硬性内視鏡検査は技術的に必ずしも可能ではなく、約5％の症例では開腹手術への変更が必要となる。 最近の文献では、技術的成功率は70％から100％と報告されている17。 技術的な失敗の主な理由は、後突症、歯の突出、硬直した頚椎の前弯、首の運動不足、首を過伸展できない、口を大きく開けられないなど、患者の解剖学的構造によって憩室を露出できない、または不十分なことである。 また、硬性内視鏡検査には気管内挿管による全身麻酔が必要であり、すべての患者さんが手術に適しているわけでも、全身麻酔に耐えられるわけでもありません。 最後になりますが、解剖学的あるいは臨床的な考慮点に加えて、小さい憩室や非常に深い憩室は、硬性内視鏡やステープラーが袋の中に収まらないため、硬性内視鏡検査には適していません。 小さな憩室の場合、ステープラーのアンビルが適切に配置されず、輪状咽頭筋が十分に切除されない。
ミニマリスト・アプローチへの一般的な傾向の中で、軟性内視鏡は魅力的な代替手段であり、開腹手術や硬性内視鏡の技術的な限界や、ZDサイズや患者の状態に関連する制約の一部を克服することができる。 軟性内視鏡検査は、通常、内視鏡室で、ミダゾラムやアヘン剤による意識下鎮静下で行われ、全身麻酔や頸部過伸展47を必要とせず、短時間の処置で済む可能性の高い、手術に適さない虚弱な高齢者に最適である。 硬性内視鏡と同様に、軟性内視鏡による治療は、輪状咽頭筋切開術を行うことで輪状咽頭の痙攣を解除し、流出の連続性を回復させることに重点を置いています。 合併症がなければ、迅速に（通常24時間後）経口食を再開し、迅速に退院することができます（通常、入院患者では12～48時間後、外来患者では6時間後に退院）。 症状が続く場合や再発した場合は、安全かつ容易に処置を繰り返すことができる。 軟性内視鏡とエンドスタップラーを比較した最近のレトロスペクティブ論文79では、著者らは、入院期間、嚥下障害の症状スコアの改善、および合併症の発生率の点で同様の結果を報告したが、エンドスタップラーと軟性内視鏡の処置時間は有意に長かった。 1995年以降に発表されたいくつかのケースシリーズでは、1947-59年の臨床的成功率が56％から100％であり、軟性内視鏡の有効性と安全性が実証されている。 1つのシリーズ53で報告された56%という低い臨床成功率は、臨床的寛解が嚥下障害だけでなく、一連の症状の有無によって評価されたことによると思われる。 嚥下障害に基づいて成功を定義した唯一のシリーズを考慮すると、臨床的成功率は 84-100%に上昇している 194849515254-57。 さらに、結果が1回の治療セッションで評価されたケースもあれば、複数回の治療セッションの後に決定されたケースもある。 硬性内視鏡、特にエンドスタップリングとは異なり、軟性ZD中隔切開術の技術は統一されたものでも標準化されたものでもない。 すでに述べたように、さまざまな切断技術が存在し、さまざまな付属品と組み合わせることができる。 プロスペクティブな無作為化試験が行われていないため、最適な切断技術は不明であり、その選択は主に内視鏡医の個人的な経験と好みに基づいている。 ニードルナイフは、追加器具なしで使いこなすのが難しいとはいえ、より安定した姿勢と術野の最適な視野を得るために、キャップ5356、フード5455、ソフトジベルティキュロスコープ5253と組み合わせて使用されることが多い、最も頻繁に使用される切断器具である。 一方の付属品を使用しても、他方の付属品を使用しても、臨床結果に大きな違いはありません。 軟性内視鏡を使用した場合、臨床的な再発率は20%とされている。 しかし、切開が短すぎると輪状咽頭筋切開が不完全となり、軟性内視鏡で報告されている高い臨床的再発率の原因となる可能性がある。 中隔切開の深さは技術的に大きな問題である。 残念ながら、切開を上から下に行う場合、下縁を内視鏡的に定義することは困難であり、内視鏡医のガイドとなる客観的なパラメータや信頼できる解剖学的なランドマーク（筋線維を除く）は存在しない。 このため、Repiciら57は、フックナイフの使用を内視鏡的粘膜剥離からZD中隔剥離へと拡大し、その安全性と有効性を評価した。 切開の方向は下から上へと逆になっています。 切り口がよりコントロールされて正確になり，意図しない鈍重な剥離や穿孔のリスクが低減されるようだ。 著者らは，35回の治療のうち1件の穿孔（2.8％）を報告し，非常に良好な臨床的寛解率（最大93％）を示した。 技術的な優位性は穿孔のリスク低減につながるはずだが、サンプル数が少なく、フォローアップ期間も短いため、決定的な結論は得られなかった。 合併症率に関しては、縦隔膜炎や頸部膿瘍から微小穿孔（自己限定的な頸部皮下気腫を呈する）や出血に至るまでの穿孔が、それぞれ0～27%（中央値4%）と0～10%の症例で報告されている17。 ZDの軟性内視鏡治療で起こりうるその他の合併症としては、白血球増加を伴う一過性の発熱、喉の痛み、鎮静剤に関連する有害事象などがあります。 一部の著者は日常的に行っているが、処置後の水溶性造影剤による検査は、小さな穿孔の検出感度に限界があり、内視鏡治療に対する症状の改善や再発とは相関していない11。 軟性内視鏡は、ZDに対する安全で効果的な低侵襲治療の選択肢として魅力的であり、良好な臨床結果、許容できる再発率、合併症率を有している。
ZD治療に関する利用可能な文献の技術的および臨床的結果を比較する場合、データが均質ではなく、複数の変数に関して標準化されていないため、研究と結果を直接比較することは不適切であることを批判的に指摘する必要があります。 この点で注目すべきは 症状の収集（嚥下困難、嚥下困難＋逆流、症状のプール）、症状の評価（客観的な嚥下困難スコア、主観的な症状の緩和と満足度の評価）、1つまたは他の手法の選択（逐次、憩室の大きさ、臨床的条件、地域の方針）、臨床的成功の定義（症状の完全な消失。
また、臨床的成功の定義（症状の完全な消失、消失＋改善）、成功および再発の測定（1回または複数回のセッション後）、追跡期間の変化（経皮的治療を受けた患者の最近のシリーズや、外科的治療を受けた患者の歴史的コホートとは対照的に、軟性内視鏡による治療では追跡期間が最も短いことが報告されています）。