G&H 喘息患者における胃食道逆流症の有病率は？
JGM 約2,500万人のアメリカ人が喘息を患っていると言われています。 このうち何人が胃食道逆流症（GERD）に罹患しているかは、GERDをどのように定義するかによります。 喘息患者におけるGERDの有病率は、一般人口と比較して確かに高いと思われるが、研究ではGERDの定義が異なっているため、研究結果の比較やデータのまとめ方が難しい。 喘息患者におけるGERDの有病率は、25％から80％と幅があり、その多くは自己申告によるGERDを用いている。
G&H 喘息とGERDを併発している患者さんはすべて、GERDの典型的な症状を示すのでしょうか？
JGM 喘息患者さんの中には、胸焼けなどのGERDの典型的な症状を持つ人も確かにいます。 このような症状のあるGERD患者の中には、咳などの肺症状が現れることもあります。 しかし、かなりの数の喘息患者がサイレントGERD（pHプローブによってのみ検出されるGERD）を有している。
G&H GERDと喘息の関係について、歴史的にはどのように理解されてきたのでしょうか？
JGM 喘息患者の逆流を治療することで、喘息が改善すると長い間考えられてきました。 この考えは、米国国立衛生研究所（NIH）が発表した喘息治療のための最後のガイドラインにも反映されています。 このガイドラインでは、コントロールの悪い喘息患者に対しては、GERD症状がなくても逆流防止剤の経験的な投与を検討することが推奨されていた。 このガイドラインは、食道に酸を注入すると気道の過敏性が生じるという動物実験と、過去の臨床試験の両方に基づいていますが、いずれもサンプル数が少ない、喘息の定義が不十分、GERDの定義が不十分、治療期間が不十分などの重大な制限がありました。
G&H GERDと喘息の関係についての現在の理解は？
JGM この質問に対する答えは、少し議論の余地があります。 繰り返しになりますが、GERDをどのように定義するか、また、GERDに症状があるかないかにもよります。 酸性逆流に関しては、先に述べたように、喘息とGERDを持つ患者には2つの異なるグループがあるようです。 一つは、喘息と古典的なGERD症状を持つグループ。 いくつかのデータによると、これらの患者にGERD治療を行うことで、患者のQOLが向上し、喘息の増悪が改善される可能性があるという。 さらに、GERD治療により、統計的には有意であるが、臨床的には疑問のある肺機能のわずかな上昇がみられることもある。
2番目のグループは、喘息とサイレントGERDを持つ患者である。 米国肺協会のACRCネットワークが行った小児を対象とした最近の研究を含むいくつかの大規模な研究がThe Journal of the American Medical Associationに掲載されましたが、pHプローブ検査で無症候性GERDが確認された喘息患者（大人も子供も）にプロトンポンプ阻害剤を投与しても、喘息のコントロールや肺機能の改善は見られないことがかなり説得力をもって示されています。 アルカリ性GERDが喘息のコントロールを悪化させるのではないかという理論が提唱されていますが、現在までに、このタイプのGERDを評価した小規模な研究は数少ないため、この理論はほとんど証明されていません。
この重要な臨床的疑問に答えるためには、明確に定義された喘息患者を対象とし、アルカリGERDが客観的に証明された大規模な無作為化比較試験が必要です。
このように、現在までに、症候性GERDと喘息を持つ患者において、GERD治療は非特異的なQOLの改善をもたらすかもしれませんが、今までに、ACRC研究を含む十分な研究が行われ、サイレントGERDの治療は喘息を全く改善しないという結論が出ていると思います。 この結論は、長い間、医師が信じてきたことを大きく変えるものです。 私は、GERDによる喘息の存在を確信しているわけではありません。 明らかに、GERD患者の中には咳を中心とした呼吸器症状を呈する者がいるが、この関係の正確なメカニズムは不明であり、それがこの分野での混乱の一因であると思う。 しかし、このような呼吸器症状の存在が、慢性炎症性喘息の診断を下すのに同等または十分であるとは思えません。 声帯機能障害の悪化など、喘息をまねくようなGERDの影響が他にもあり、過去にはGERDが喘息を悪化させていると誤って結論づけてしまったこともあるのではないでしょうか。
G&H では、なぜ喘息患者にGERDが多く見られるのでしょうか？
JGM なぜ喘息患者にGERDが多いのか、その理由は完全には明らかになっていません。 いくつかの説がありますが、最も一般的な説は、喘息患者の胸郭内の圧力変動により食道への酸の逆流が多くなるというものです。 食道への酸の注入は迷走神経の緊張を刺激し、呼吸抵抗を増加させ、気管支収縮のために気道を「プライム」する可能性があることを示唆する動物実験がある。 これらの研究や他の動物実験から、GERDによる慢性的な微量吸引は、気管支収縮の引き金となり、気道の炎症を増大させる可能性が示唆されている。 しかし、この仮説はヒトでは十分に検証されていない。 さらに、β-アゴニストやテオフィリンなどの喘息治療薬は、喘息患者の下部食道括約筋の緊張を低下させ、酸の逆流を促進する可能性があるが、少なくとも無症候性GERD患者においては、これらの変化が臨床的に与える影響はあまり大きくないようである。
G&H なぜ、症状のあるGERD患者のQOLが、GERDの治療によって（わずかではありますが）改善されるのでしょうか？
JGM この質問に対する良い答えがあるかどうかはわかりません。 もしかしたら、GERDを効果的に治療することで、全体的な幸福感が向上し、それが喘息に関するQOLの向上に反映されているのかもしれません。
G&H 非医療的なGERD治療が喘息に与える影響を調べた研究はありますか？
JGM GERD治療と喘息を調べた研究のほとんどは、H2ブロッカーかプロトンポンプインヒビターを評価したものですが、知られているように、これらは逆流を治すものではありません。 しかし、一部の研究者の間では、ニッセン・ファンドプリーション（Nissen Fundoplication）のような他のGERD治療が患者の喘息を改善するのではないかと考えられ始めています。 これまでのところ、Nissenfundoplication（または逆流を解消する他の外科的処置）が喘息の予後を改善するかどうかを評価したすべての研究は、症例報告または非常に小規模なコホート研究であり、この問題に関する無作為化試験はまだ行われていない。 調査結果にはばらつきがあるため、この問題に決定的に答えるためには、GERDの客観的証拠がある明確な喘息患者を対象に、Nissen fundoplicationと偽のNissen fundoplicationを比較する大規模な無作為化試験が必要である。
G&H 喘息と症候性GERDを持つ患者は、喘息を持たないGERD患者と同じ治療を受けるべきでしょうか？
JGM はい、症候性GERDを持つ喘息患者は、症候性GERDを持つ非喘息患者と同じ治療を受けるべきです。
同様に、これらの患者が外科的治療を受けるべきかどうかを判断する際には、医師は難治性GERDの治療に関する標準的なガイドラインに従うべきです。
G&H この新しい治療ガイドライン（サイレントGERDの喘息患者はもはやGERD治療を受けるべきではないというもの）は、一般社会でも採用されているのでしょうか？ サイレントGERD患者にGERD治療を続けることに害はないのでしょうか？
JGM 今回のデータが臨床現場に与える影響については、まだデータがありません。
プロトンポンプ阻害剤の副作用については、上気道感染症や肺炎の増加、小児の骨折などの可能性が指摘されています。 また、プロトンポンプ阻害薬は非常に高価な薬です。
G&H 研究の次のステップは何ですか？
JGM 前述のように、アルカリ性逆流と喘息の関係をさらに調査する必要があります。 また、外科的治療（Nissen fundoplicationや腹腔鏡下手術など）と内科的治療を比較するGERDと喘息の決定的な試験を行うことも良いと思います。しかし、前述したように、この試験は高価で、偽の処置や手術が必要であり、十分な検出力を得るためには非常に多くの患者集団が必要となります。 現時点で必要なのは、無症候性GERDが喘息に影響を与えないという新たなエビデンスに関する教育であり、これにより臨床家がコントロール不良の喘息患者に対して他のより効果的な治療法を選択できるようになることを期待している
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