DISCUSSION
本研究では、全国的に代表的な商業保険加入者の電子請求データベースを用いて、米国におけるMSの有病率を調べました。 その結果、MSの総有病率は10万人あたり約150人であることがわかった。 女性の有病率は、男性の約3倍であった。 有病率のピークは、男女ともに45～49歳の患者に見られた。
今回のMS有病率（10万人あたり149.2人）は、2010年に発表された世界のMS報告書15で示された米国のMS有病率（10万人あたり135人）と比較的類似していました。 さらに、我々が推定したMS人口（40万3,630人）は、米国におけるMS人口の推定数が約40万人であると報告した他の有病率推定値12,16,-18と同様であった。 しかし、我々の推定値は、いくつかの過去の報告とは異なっていた。6,7,9,11 ほとんどの報告は、地方または地域のコホートまたは特定のサブ集団であり、粗い有病率の推定値は、2000年にミネソタ州Olmsted郡で10万人当たり177人とされていたが10、2000年にテキサス州で10万人当たり47.2人、ミズーリ州で10万人当たり86.3人、オハイオ州で10万人当たり109.5人と低い推定値となっていた11。 今回の全国および中西部地域の調査結果は、ミネソタ州の2,000人の調査結果よりも若干低いものの、10南部の地域や小地域も多く含まれているため、最新の米国地域の推定値と一致している可能性があります。 全国的なMS有病率の推定値を報告した既知の研究は1件のみです。8 この研究はMedical Expenditure Panel Surveyを用いて行われました。 この研究では、米国におけるMSの有病率は約0.21％、患者数は約57万人と報告されており、今回の推定値よりも高かった。 この違いは、両研究で用いられたアルゴリズムの違いによるものと考えられます。 前回の研究では、8人の患者が少なくとも1つのICD-9 340診断を受けていれば、MS患者と定義されました。 このアルゴリズムでは、MSを除外するために1回だけICD-9 340の診断を受けたものの、MSと診断されなかった患者がいるため、MSの有病率が過大評価されている可能性がある。
私たちが推定したMSの人口（403,630人）は、商業保険に加入している人だけを対象としているため、過小評価されている可能性があります。 ほとんどの加入者は、メディケアの資格を得ると（一般的には65歳で）、健康保険を民間企業からメディケアに変更します。 MS患者が商業保険からメディケアに移行する割合が、MSを持たない同世代の患者に比べて平均よりも高い場合、外挿された推定値は真実よりも低くなります。 たとえば、MSの推定人口は、55～59歳の患者42,427人から60～64歳の患者19,128人に減少しました（結果には示されていません）。 死亡は、60歳以上のMS患者が減少したことの1つの説明となります。 また、60歳以上でMSの識別率が低い理由として、MSと症状が重複する高齢者の脳卒中などの誤診が考えられます。 さらに、遅発性のMSは、若年層に発症したMSよりも診断が困難である。 この知見は、女性が男性よりもMSを発症する可能性が高い（2.2～4.1倍）という米国やカナダでの過去の報告と同様であった。9,-11,22,23 今回の調査結果から、女性が男性よりも3倍以上高い有病率を示し、MS人口の大半を占めていることが確認された。 これは、カナダ22および米国での先行研究9,10と同様でしたが、英国23および米国での研究とは異なっていました。 英国は、MSの有病率が高い国です。 イギリスのMS有病率は、女性では10万人あたり285.8人、男性では10万人あたり113.1人となっています23。 米国の別の研究11は、米国の3つの地域で実施された。
我々の調査結果によると、2012年には、米国の東側国勢調査地域でMSの有病率が最も高く、米国の西側地域ではMSの有病率が最も低いことがわかりました。 しかし、全観測期間（2008年～2012年）におけるMS有病率の傾向を見ると、南部の国勢調査地域は、観測期間を通じて比較的一貫してMS有病率が低いことがわかりました。 この結果は、低緯度に位置する州は高緯度に位置する州よりもMS有病率が低いことを示した米国の先行研究24と一致しています。 西部地域では、MS有病率が低下した2011年と2012年に、データセット内の継続登録者数が減少しました。 おそらく、西地域で継続的に登録されているMS患者（分子）は、MS患者でない人（分母）よりもデータセットに含まれる割合がわずかに低かったのでしょう。 今回のクレーム分析では、保険プランの変更や地域内の個人の分布などの要因を直接観察することはできませんでした。 西部地域のMS有病率は2008年から2012年にかけて減少しましたが、その他の地域および米国全体の推定値は一定またはわずかに増加しました。
私たちは、アルゴリズムIとアルゴリズムIIIが同程度のMS有病率を示したのに対し、アルゴリズムIIはMS有病率が低いことを発見しました。 アルゴリズムIとアルゴリズムIIIは、入院患者、外来患者、および投薬請求のコンポーネントを含んでいたが、アルゴリズムIIは投薬請求を含んでいなかった。 アルゴリズムに投薬請求を含めることで、投薬利用を含まないアルゴリズムよりも正確な有病率が得られる可能性がある。 アルゴリズムIおよびIIIでMS症例を特定するために本研究で使用したDMTは、ナタリズマブを除き、MSに特異的なものである。 したがって、ナタリズマブ以外のDMTを受けている患者は、MSと診断される可能性が非常に高いと考えられる。 テストしたアルゴリズムでは、MSと診断された複数の医療費請求が必要だったことを考えると、DMTを含まないアルゴリズムは不必要に厳しすぎる可能性がある（すなわち、暦年に1～2回の外来請求しかないMSの個人は、アルゴリズムIIでは見つけられない）。 したがって、アルゴリズムIIを、DMTの薬局請求を含まないICD-9 340の医療請求のみで使用すると、MSの有病率が過小評価される可能性が高い。
今回の研究の限界について述べておきます。
本研究の限界として、私たちのデータベース内のMS症例を定義するアルゴリズムの検証が不足しているため、本研究で使用したアルゴリズムはNational MS Society Prevalence Workgroupとの個人的なコミュニケーションに基づいています。 第二に、調査対象となった集団は、商業的に保険に加入している人たちです。 MSの有病率は、保険に加入していない人と政府の保険に加入している人（Medicare/Medicaid）では異なる可能性があります。 そのため、国内で得られた結果の解釈には注意が必要です。 米国ではAffordable Care Actにより無保険者の割合が減少したため、無保険者のMS有病率は将来的には問題にならないかもしれません。 しかし、政府の保険に加入している人たちのMS有病率はまだ不明です。 第3に、いくつかの先行研究9,11では、人種／民族がMS有病率に影響を与える要因である可能性が示されている。 PharMetrics Plusでは、人種/民族のデータはありません。 最後に、請求データベースを利用しているため、特に医療請求においては、分類の誤りがあるかもしれません。 アルゴリズムは、MSに罹患していない人のMS症例を誤って分類する可能性を十分に減少させるかもしれませんが、MSに罹患しているにもかかわらずアルゴリズムによって識別されなかった人を見逃すことで、真のMS有病率を過小評価する可能性があります。 MS症例の同定には、ICD-9 340医療診断またはDMT請求書を使用した（アルゴリズムIおよびIII）。 MS請求アルゴリズムの精度を向上させるICD-9コードは他にもあるかもしれません。 National Multiple Sclerosis Society Prevalence Workgroupは、我々のアルゴリズムを支持し、追加のICD-9またはICD-10コードを含む可能性のあるMSアルゴリズムの検証に向けて取り組んでいます。
我々は、全体のMS有病率は100,000人あたり約150人であることを発見しました。 女性は男性に比べて3倍高く、45〜49歳に有病率のピークがありました。 MSの有病率は、北緯の州が多いEast Census地域が最も高く、South地域とWest地域が最も低かった。 有病率は2008年から2012年にかけて比較的安定していた。 米国の有病率推定値の精度をさらに向上させるためには、MS識別アルゴリズムの検証後に結果を確認する必要があり、政府保険加入者や無保険者を含む他の米国人集団にも拡大する必要がある。