DEFINING HEALTH DISPARITY AND HEALTH EQUITY
明確化の必要性を認識し、Healthy People 2020では健康格差を以下のように定義しました：
「…経済的、社会的、または環境的な不利益と密接に結びついた特定のタイプの健康上の差異。 健康格差は、人種や民族、宗教、社会経済的地位、性別、年齢、精神的健康状態、認知・感覚・身体的障害、性的指向や性自認、地理的位置、あるいは歴史的に差別や排除に結びついたその他の特性に基づいて、健康に対する社会的または経済的な障害を体系的に経験してきた人々の集団に悪影響を及ぼすものである。”3
この定義では、経済的不利とは、物質的な資源や機会の不足、例えば、低所得や富の不足、その結果、商品やサービスを購入できないこと、影響力を持たないことを指します。 一方、社会的不利とは、より広い概念です。 社会的不利とは、より広い概念で、経済的不利も含まれますが、より一般的には、社会的序列の中での相対的な位置を意味します。この序列は、経済的資源だけでなく、人種、民族、宗教、性別、性的指向、障害などによって、個人やグループが階層化されます。 これらの特徴は、社会での人々の扱いに影響を与えます。
健康の公平性とは、健康およびその決定要因（社会的決定要因を含む）における格差を縮小し、最終的には解消するための取り組みの基礎となる原則です。
「健康の公平性」とは、すべての人が可能な限り最高の健康水準を得られるように努力し、社会的条件に基づいて、健康を害するリスクが最も高い人々のニーズに特別な注意を払うことを意味します。 より具体的には、経済的・社会的な不利益に関連した健康上の差異という特定のカテゴリーを特別な注意を払うべきとする根拠は何でしょうか。 理由はいくつかあります。 第一に、経済的・社会的不利な状況が、回避可能な病気、障害、苦痛、早死にと強く関連しているという膨大な証拠があります4-9。
さらに、これらの定義は、倫理や人権の分野の原則に基づいています。11 ダニエルズをはじめとする倫理学者は、健康は生活のあらゆる領域で機能するために必要であると指摘しています。 ダニエルズをはじめとする倫理学者たちは、健康は生活のあらゆる場面で必要とされるものだと指摘しています。 むしろ、必要に応じて分配されるべきなのです。 健康格差を嫌うことは、健康が幸福、長寿、そして経済的・社会的機会に不可欠であることを踏まえ、すべての人に健康になる公正な機会を与えることを求める、広く支持されている社会的価値観を反映しています。 現在では、大多数の国が、健康格差に大きく関連する主要な人権協定に署名しています（批准していない場合もあります）。 人権協定は、あまりにも頻繁に違反されていますが、何年もかけて開発された基本的価値観に関するこのグローバルなコンセンサスは、健康格差という概念を定義するための基盤を大きく強化しています。 国際的な人権法や人権協定に基づき、各国は国民全員の人権を保護、促進、実現する義務を負っています。 多くの国では、すべての人のすべての権利に対するすべての障害を直ちに取り除くための資源が不足していることを認識し、人権協定では、国が「漸進的実現」を示すこと、すなわち、国民の権利の実現に向けて徐々に前進していることを要求しています。 健康格差や健康の公平性を理解する上で特に重要なのは、最も社会的な障害を経験している人口層に特別な注意を払うという暗黙の義務です14
おそらく、健康に関連して人権を考えるときに最初に思い浮かぶ原則は、可能な限り最高水準の健康を得る権利として定義される「健康への権利」でしょう。 私は別の場所で、測定の目的上、可能な限り最高の健康基準は、社会で最も経済的・社会的に恵まれたグループの健康レベルに反映されると論じたことがあります11。 しかし、健康に対する権利は、医療を受ける権利だけではありません。 先に引用した資料を含む多くの知識によると、健康になるために必要な資源は、質の高い医療だけでなく、教育や、家庭、近隣、職場における健康増進のための物理的・社会的条件も含まれている。 人権の原則は、教育、住宅、交通など、あらゆる分野で健康を阻害するものを取り除くことを求めており、健康を保護・促進するために必要な生活水準を得る権利を明確に求めています15,16
健康格差と同様に関連するのが、無差別と平等という人権の原則です。 これらの原則によれば、すべての人は平等な権利を有しており、国家は特定の社会集団を差別する意図や効果を持つ政策を禁止する義務があります。 しかし、ある個人（または組織）の意図と行動を証明することは非常に困難です。 さらに、集団レベルでは、意識的な差別の意図がもはや存在しないか、あるいは文書化できる場合であっても、意図せずに差別的なプロセスや構造の結果として、健康に大きな害がもたらされる可能性があります17,18。 このようなプロセスや構造の例としては、合法的でありながら意図的に差別的であった奴隷制度や「ジム・クロウ」の遺産として残っているもので、人種隔離、刑事司法規則とその執行パターン、学校を地方の資金に依存させる税制などが挙げられます。 これらの例は、もはや意識的な差別の意図を反映していないかもしれませんが、それにもかかわらず、経済的・社会的な不利益が、健康への影響を伴って、世代を超えて続いています17,18。人権協定や原則は、意図的な差別だけでなく、事実上の（意図しない、または構造的な）差別も禁止しているため、健康格差と呼ぶためには、健康格差の原因を知る必要はありません。 健康格差は、原因がわからなくても、すでに経済的・社会的に不利な立場にあるグループが、健康に関してさらに不利な立場に置かれるという点で、不公平なものです。 さらに、経済的／社会的不利な状況を克服するためには、健康が必要です。2,11
健康の公平性と健康格差は絡み合っています。 健康の公平性とは、健康における社会的正義を意味します（つまり、歴史的に経済的/社会的に不利な立場にあるグループに属することで、健康になる可能性を否定されることはありません）。 健康格差は、健康の公平性の達成に向けた進捗状況を測るための指標です。 健康格差が（絶対的にも相対的にも）減少することは、健康の公平性の向上に向かっている証拠です。 より大きな公平性への移行は、経済的・社会的に不利な立場にある人々の健康を選択的に改善することで達成され、有利な立場にある人々の健康を悪化させることではありません19
健康格差（ほとんどの国で使われている用語で、一般的に健康における社会経済的な差を指すと考えられている）の最も直感的で明確な定義は、イギリスのMargaret Whiteheadによって開発されました。 ここで紹介するより専門的な定義は、何が回避可能で、何が不必要で、何が不正であるかについて、人によって非常に異なる考えを持っている可能性があり、政策やプログラムを軌道に乗せるためには、しばしば追加のガイダンスが必要であることを明らかにした経験に対応して開発されたものである。 しかし、Whiteheadの定義は、健康格差と健康の公平性とは何か、そしてなぜ私たちはそれらをなくすことに尽力しているのか、という本質を簡潔かつ雄弁に表現しています。