失血症は、臨床的にだけでなく、生理学的、生化学的にもより良い定義が待たれています。 Asensio(1-4)は、出血の最も極端な形態と表現しており、初期の出血量は>40%で、出血が続いており、外科的にコントロールできなければ死に至るとしています。 外傷外科医は失血症を症候群として認識しているが(1-19)、細胞、微小循環、炎症カスケード、血小板と凝固経路の両方の温度依存性酵素機能に対する多因子の影響はまだ定義されていない(1-7)。 ショックによる心肺停止や出血量が総血液量の40％を超えるような大規模な損傷、および継続的な出血・失血は、細胞や細胞内の異常を引き起こし、核となる低体温、絶え間ないアシドーシス、および持続的な酸欠のサイクルによって、十分に理解されていない状態を引き起こします。
このような状況下では、心臓の低体温、絶え間ないアシドーシス、凝固障害のサイクルによって、細胞や細胞内の異常が顕在化し、中断すると制御不能な不整脈、「デクランピング症候群」、そして死に至ります。
大量出血を伴う重篤なショックや重傷は、低体温、アシドーシス、凝固障害のサイクル（1, 8-13）を素早く開始させ、Moore（11）はこれを「血の悪循環」と表現しています。 このサイクルの第4の要素は不整脈で、これは通常、患者の死を告げるものであり、Asensioは「致死的な四重苦」と表現しています(1, 14-16)。 この血なまぐさい悪循環を断ち切らなければならないことを認識していたStoneらは、重症患者の管理に段階的な外科手術を行う時代の到来を告げる「ベイルアウト」アプローチを説明した(8)。 このアプローチは後にRotondoらによって改良され、すべての生理的異常が修正された後に患者を手術室に戻すことを目的としています(9)。
Stoneらが発表したBailoutアプローチの特徴的な研究では、このアプローチの対象となる患者を選択するための、臨床的な凝固障害の観察以外の術中パラメータは提供されていませんでした(8)。 彼のプロトコールでは、術後、患者を手術室に戻す時期を予測する唯一の要因として、トロンビン時間（PT）、部分トロンボプラスチン時間（PTT）、凝固時間、血小板数、フィブリノゲン値などの凝固測定に焦点を当てていた。 Phillips氏は、凝固異常に加えて、25単位の輸血量に着目し、推定血液量の2倍を超える大量輸血を受けた患者を、臓器不全発症の危険性がある患者として特定しました(17)。
Burchらは、開腹手術を中断し、低体温、アシドーシス、凝固障害の3つの症状が出た200人の患者を調査した後、体温32℃以下、pH7.09以下、パック赤血球（PRBC）輸血量22単位の平均値などの臨床・検査パラメータに基づいたモデルを提案しました（10）。 彼らは、PRBC輸血量が1時間あたり約12.5単位、pHが7.09という線形回帰モデルに基づいて、このモデルが重症患者の48時間生存率を予測できると仮定した。 さらに彼らは、明らかに絶望的な状況に対する合理的なアプローチとして、略式開腹術の概念を提唱した。 SharpとLociceroは39人の患者（大量の肝損傷を受けた31人を含む）の結果を検討し、体温≦33℃、pH≧7.18、PT≧16秒、PTT≧50秒、平均輸血量≧10単位といった客観的なパラメータからなるモデルを提案し、早期のパッキングの必要性を示した(18)。
Rotondoらは腹部を損傷した失血患者の管理に多段階のアプローチを行った。
Rotondoらは、腹腔内損傷を受けた失血患者の管理に多段階アプローチを採用したが、46人の患者を対象としたグループでは、最終開腹手術を行った22人とダメージコントロール開腹手術を行った24人の間に統計的な違いを見出すことができなかった。 そこで著者らは、22人の患者で構成される最大損傷サブセットを特定し、そのうち9人には開腹手術を行い、13人にはダメージコントロール開腹手術を行った。
この結果に基づいて、Rotondoらは患者管理に3つのフェーズを推奨した。 1）開腹手術の中断、2）集中治療室に戻ってアシドーシスと凝固障害の解消に特に注意しながら量的蘇生を行う、3）手術室に戻ってパッキングの除去と最終的な外科的修復を完了する、というものである。
興味深いことに、著者らはダメージコントロールの術中段階における客観的なパラメータを特定していません。 彼らは単に自分たちのアプローチを説明しただけです。 “上級外科医の判断で、術中に凝固障害の兆候が現れた場合、腹腔内パッキングを非手術性出血部位および持続的に出血している内臓損傷部位に適用した。 この手術は中止され、残りの最終的な修復は延期された」(9)。
Morrisらは、腹部パッキングを伴う段階的腹腔鏡下手術を受けた107人の患者のシリーズを紹介し、再建の適応と時期、手術室への緊急復帰の基準、再建後の合併症、腹部コンパートメント症候群に焦点を当てた(12)。 彼らは、患者の体温<35°C、基礎欠損<14、および医療出血の有無に基づいて、手術の早い段階でダメージコントロールのための腹腔鏡手術を進めることを提案しました。
Moore氏は段階的開腹術の最も説得力のある理由として進行性凝固障害を挙げ、重度の凝固障害状態を予測する要因を分析しました。 > 術中に測定されたPTおよびPTTが正常値の2倍であること、4時間で10単位を超える大量かつ迅速な輸血を行ったこと。 酸素消費指数（VO2I）<110 mL/min/m2、乳酸値>5 mmol/L、pH<7.2と定義される持続的な細胞性ショック。
続いて、Cosgriffらは、「血の悪循環」の非常に重要な構成要素の1つである凝固障害の発症を予測できるようになれば、ダメージコントロールを行う上で重要な意思決定を行うことができると仮定しました(13)。 彼らが考案した生命を脅かす凝固障害の予測モデルは、収縮期血圧<70mmHg、体温<34℃、pH<7.
明らかに、単一のモデルでダメージコントロールを行うタイミングを正確に予測することはできません（11, 8-13, 17-19）。 pHが<<33℃の場合、「血の悪循環」が中断するには進みすぎていることを示しているかもしれません。 同様に、術中に測定されたPT、PTT、フィブリノーゲン、乳酸値は入手しにくいものです。 結果はすぐには返ってこないし、アメリカの最も忙しい外傷センターの手術室では、このような検査項目は利用できない。
最近、Asensioらは、失血の診断を受けて入院した548人の患者を対象とした6年間のレトロスペクティブ研究を報告しました(1)。 この研究に参加するための基準は、外傷手術中の推定最小出血量が2000mL以上であること、初期蘇生時にPRBCを1500mL以上投与する必要がないこと、そして失血症の診断であることでした。 収集したデータは、人口統計、病院前および入院時のバイタルサインと転帰の生理学的予測因子、改訂外傷スコア、グラスゴー・コーマ・スケール・スコア、ISS、救急部での蘇生液量と胸腔鏡下手術の必要性、手術室での輸液量と手術室での胸腔鏡下手術の必要性、損傷した臓器、術中の合併症などである。 傷害の82％は貫通型で、そのうちの大半（78％）は銃創でした。 全患者の平均改訂外傷スコアは4.38、平均ISSは32で、生理学的に障害のある重傷患者であることがわかった。 このシリーズでは、手術室での患者の平均pHは7.15、平均体温は34.3℃で、平均14,165mLの晶質液、血液、血液製剤が投与されました(1)。
548人の患者のうち、449人は生きて手術室に到着しましたが、重篤な状態でした。
548人の患者のうち、449人は生きているが重体で手術室に到着し、そのうち281人が死亡しました。 逆に言えば、ダメージコントロールを行わなければ生きられなかったであろう患者のうち、37％が生き残ったとも言えます。
著者らは、その豊富な経験に基づいて、転帰の予測因子およびダメージコントロールを行うタイミングのガイドラインとして、簡単に従うことができる客観的な術中パラメータからなるモデルを提案しました(1)。 このモデルでは、手術室の温度が34℃以下、pHが7.2以下、血清重炭酸濃度が15mEq/L以下、PRBCの輸血量が4000mL以下、PRBCと全血の両方を使用した場合は血液の総置換量が5000mL以下、晶質液、血液、血液製剤を含む手術室の総置換量が12000mL以下というパラメータを設定した。
私たちは、ガイドラインで検証された術中の転帰予測因子を注意深くモニターすることを強くお勧めします。また、できるだけ早い段階で、これらのパラメータの上限に達する前に、私たちのモデルに従ってダメージコントロールを実施することをお勧めします。 特に、推定出血量が約5000mLの患者や、失血を引き起こすことが知られている損傷を受けた患者では、初期の外科手術をできるだけ早く中断する必要性を強調しすぎることはありません(1-7, 14-16)。
早期にダメージコントロールを行う最も重要な目標は、患者の生存です(1-19)。 これらの患者は、アシドーシス、低体温、凝固障害などの生理的異常が是正された後、手術室に戻される(1-19)。 これらの患者は、ダメージコントロール手順の論理的な延長として、外傷後の開腹を経験することが多い。 これらの患者は、開腹した腹部から大量の水分と熱を失い続けるため、外傷後の開腹の管理は非常に困難であり、開腹パックとプラスチック製の静脈バッグで覆われていることが多い。 そのため、消化管の瘻孔ができやすく、体液管理がさらに複雑になります(1)。
ダメージコントロールの実施は、生命を脅かす出血の即時コントロール、胸部チューブの設置、必要に応じた胸部パッキング、開胸した場合の皮膚の閉鎖、肝パッキング、一時的な十二指腸と中空内臓の閉鎖または迅速なステープルによる切除、膵臓損傷のドレナージを意味する。 上腸間膜動脈の左側に膵臓損傷がある場合は、迅速なステープル切除、迅速な脾臓・腎臓切除、血管クランプを用いた血管の閉塞、腔内シャントの使用、一時的な腹壁閉鎖を伴う賢明な腹部パッキング(1, 14-16)などである。
私たちは、重篤なショック、失血、アシドーシス、低体温、および凝固障害によって引き起こされる細胞および細胞外のメカニズムをよりよく理解するために、重要な研究が残されていることを認識しています。 これらのガイドライン(7)を意識しながら、我々は客観的かつ統計的に我々のモデルを検証し、いくつかの転帰予測因子の改善を検出し、外傷後開腹の閉鎖時間を改善することができました。 しかし、これらの患者の死亡率を低下させることはできませんでした。 従って、現在の課題は、より良い転帰予測因子、蘇生手段の改善、これらの患者が被る生理的異常の理解、そして最も重要なダメージコントロールを行うタイミングを引き続き見極めることである。 そうして初めて、これらの患者が経験する高い死亡率を減らすことができるのです」
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