Discussion
妊娠中の子宮脱は稀な疾患である。 主な原因としては、出産時の外傷、難産や大きな赤ちゃんを産んだ産科歴、先天性結合組織障害、肥満、腹腔内圧の上昇、子宮頸部の伸長や支持靭帯の肥大・弛緩を引き起こす妊娠中の生理的変化などが考えられます(5)。 この症例では、子宮脱は初回の妊娠で、しかも第2期に発生した。 外傷や産科的合併症の既往はなかったので、この症状は妊娠の生理的変化（ホルモンの変化、特にプロゲステロンとリラキシンの作用で子宮頸部が成長して柔らかくなる）によるものと考えられた。
文献で報告されている管理戦略は、保存的管理、膣ペッサリーの使用、腹腔鏡下子宮懸垂術、腹腔鏡下仙骨形成術を伴う帝王切開子宮摘出術です(3, 5-7)。 保存的管理は婦人科的な衛生管理と若干のTrandelenburg体位でのベッドレストであり、これは成功すると報告されている(5)。 1949年、KlawansとKanterは、脱出の発生が遅れている女性に対して、妊娠中にSmith-Hodgeペッサリーを継続して使用することを勧めている(6)。 膣ペッサリーは簡単に入手でき、塗布することができる。 膣ペッサリーの一般的な合併症としては、膣分泌物、臭気、膣の粘膜侵食や擦過傷、尿閉などが挙げられる(4)。 この患者さんでは、このような合併症はありませんでした。 様々なタイプの膣ペッサリーが使用されてきましたが、数日後にペッサリーが脱落することが多く、この管理は成功しなかったと報告されています。 文献に反して、この症例はペッサリーを用いてうまく管理されました。 リングペッサリーとそのサイズは、患者に完全にフィットしていました。 患者はペッサリーの使用方法を教えられ、完璧に実行しました。 このように、ペッサリーの形状とサイズの選択、および患者が治療に同意することが、この管理の成功の試金石となります。 保存療法が失敗し、長期のベッドレストが不可能な場合、別の治療法として、妊娠初期に腹腔鏡下子宮懸垂術を行うことができる。 しかし、腹腔鏡下子宮懸垂術の失敗例がいくつか報告されているので、この手術は経験豊富な人が行うべきである(3)。 家族を持った女性には、帝王切開による子宮摘出と腹部の仙骨形成術を併用するという選択肢もあります(7)。 管理戦略は、患者の不快感、尿路感染症、尿閉、子宮頸管裂傷、早産、胎児や母体の感染症、死亡などの合併症を減らすことを目標とすべきである。 この症例では、ペッサリーを用いて子宮脱をうまく管理し、これらの合併症をすべて回避することができました
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