INDICATIONS
- 血管作動性薬剤、TPN、高用量KClなどの注入のための中心静脈アクセス
- 大量の血液/血液製剤が必要な出血性疾患
- 中心静脈圧の測定
- 末梢アクセスが制限されている場合に頻繁な採血が必要な場合
- 末梢アクセスがない場合。
- 末梢静脈へのアクセスができない
併用禁忌
- 重度の凝固障害；INR >< 50 K（相対禁忌）。 重篤な出血時に静脈を圧迫することができるため、凝固障害や抗凝固療法を行っている場合には、大腿部またはIJ部位が好ましい。
- 感染した皮膚部位
- 気胸のリスクが高い、または気胸に耐えられない患者では、IJまたは大腿部の部位も好ましい場合がある。
- 標的静脈の血栓症
リスク
中心ライン留置の合併症のリスクは、オペレーターの経験やラインが留置される条件（緊急時と待機時）によって異なる。 それにもかかわらず、いくつかの一般的な記述がなされ、患者から同意を得る際に使用することができる。 中心静脈カテーテル挿入に伴うリスクには、感染症、機械的合併症、血栓症などがある。
感染症 合併症
カテーテルの感染は、次の3つのメカニズムのいずれかによって起こります。
Institute for Healthcare Improvement（医療向上研究所）は、中心静脈感染を減らすために、手指衛生、最大限のバリアプリコーションの遵守、クロルヘキシジン皮膚消毒、最適なカテーテル部位の選択、カテーテルの必要性を毎日確認し、不要になった場合は速やかに除去するという5つのステップを推奨している。 これらのステップを実施することで、カテーテル関連血流感染の割合が減少することが明確に示されている。 ガイドワイヤーを介したカテーテルの定期的な交換や、カテーテルを新しい部位に移動させることは、機械的合併症や感染症を引き起こす可能性があり、どちらも推奨されない。 防腐剤入りのハブや抗菌剤を含浸させたカテーテルは、カテーテル関連血流感染の発生率を低下させることが示されている。
機械的合併症
機械的合併症には、動脈穿刺、血腫、気胸、血胸、不整脈、副静脈や上部血管系の他の血管でのカテーテルの不適切な位置などがある。 このビデオでは紹介されていないが、大腿静脈へのカテーテル挿入は機械的合併症のリスクが最も高いが、大腿静脈と鎖骨下への挿入では重篤な機械的合併症の発生率は同程度である。 動脈を穿刺した場合は、その部位での処置を中止し、別の部位へのアクセスを試みるべきである。 内頸動脈と鎖骨下のカニュレーション部位は、機械的合併症の全体的な発生率が低いため好ましい。 しかし、これらの部位は血胸や気胸のリスクが少ない。 内頸動脈カニュレーションの超音波ガイドは、必要な試行回数と合併症のリスクを大幅に減少させます。
血栓症の合併症
中心静脈カニュレーションは中心静脈血栓症のリスクを高め、それに伴って静脈血栓塞栓症の潜在的なリスクも生じます。 血栓症は早ければカニュレーション後1日目に発生する可能性があります。 血栓症の合併症のリスクが最も低い部位は鎖骨下静脈である。 カテーテルが不要になったら速やかに抜去することで、カテーテル関連の血栓症のリスクが減少します。
n engl j med 356;21 www.nejm.org May 24, 2007
INDWELLING CENTRAL VENOUS CATHETER REMOVAL GUIDELINES
- 交換または抜去に特定の時間間隔はない。 カテーテルの部位と必要性は毎日再評価されるべきである。
- カテーテル関連感染が疑われてラインを抜去する場合、皮膚部位が感染していないようであれば、ラインを介した血液培養によるガイドワイヤー交換と先端部の培養を行うべきである
- 皮膚部位が感染していないコアグラーゼ陰性Staphライン感染では、カテーテルの抜去は必要ないかもしれないが、その他のほとんどのカテーテル関連感染では、抜去と抗生物質の投与が必要である。
PREP & 麻酔
- ポビドンヨード液で中頸部から下頸部にかけての15～20cmの範囲を洗浄します。 超音波ガイドを使用している場合は、無菌フィールドを準備する前に、IJと頸動脈との関係を簡単に確認してください。
- 侵入部位は、胸鎖乳突筋の2つの頭と鎖骨で形成される三角形の頂点でなければなりません。
- 中央に切り込みを入れた付属の紙/プラスチック製のドレープで患者を覆います。
- 右心房の上にカテーテルの先端がくるように、カテーテルの長さを見積もる
- 25本の針を使って、希望する場所の皮下に傷をつけ、皮下組織を麻酔する
- 20本の針を使って、より深く麻酔する
- リドカインの血管内注入を避けるために、注射する前に必ず後ろに引く。
テクニック
- ガイドワイヤー、ダイレーター、カテーテル、メスを必要なときに簡単に手が届くように滅菌ドレープの上に置く。
- 患者に頭を反対方向に向けさせる
- 18ゲージのファインダー針（キットの中で一番大きい針）と小さなシリンジを使って、頸動脈の三角形の頂点の皮膚に刺します。
- 代わりに、無菌スリーブに入れた携帯型超音波による超音波ガイドを使用して静脈を特定し、その内腔に針を入れます。
- 超音波ガイド。 多くの研究において、超音波ガイドは初めてのカテーテル挿入の成功率を高め、合併症のリスクを減少させることが示されている。 超音波ガイドを使用するときは、プローブを扱うか、不要になったときに取り外すためにアシスタントをつけること。 静脈と動脈は、超音波画像上では円形で黒く見えます。プローブを使って皮膚に穏やかな圧力をかけると、静脈はより圧縮されます。
- 頸動脈の触診を行い、頸動脈の外側にあることを確認します。
- 針を30度の角度で挿入し、同側の乳首を目指します。
- 針を徐々に進め、常にプランジャーを静かに引き戻しながら進めます。
- 血が出ずに針が埋まってしまったら、徐々に引いていきます。
- 血管内に入ったら、針を安定させ、空気塞栓を防ぐために親指をかけてシリンジを外します。
- ガイドワイヤーが進むにつれてモニターを見る。
- ガイドワイヤーを持ち、針を皮膚から外します。
- ワイヤーが皮膚に入るところに11番の刃で小さな傷をつけます。
- ガイドワイヤー上に拡張器をねじりながら進めます（抵抗があります）。
- ガイドワイヤーを持ち、拡張後に出血する部位を圧迫するためにガーゼ4×4を手に持って拡張器を取り外します。 ガイドワイヤーを皮膚の入り口で持ち、セントラルラインの遠位ポート（茶色のキャップ）から送り返します。
- ガイドワイヤーを外し、3つのポートすべてでラインを洗浄します。
- 穴の開いたフランジを介してカテーテルを所定の位置に縫合します。
- カテーテルの長さのためにカテーテルが1～2cm以上露出している場合は、カテーテルを縫合するか、キットに含まれるスナップオンフランジを使用してください。 カテーテルの先端は、胸部X線でSVCと右心房の接合部にあるべきです。 新しいデータによると、これは右心房付属器によって構成されている右心上端のシルエットの2cm下であることを示唆している。 (Verhey P.T., Gosselin M.V., Primack S.L., Blackburn P.L. and Kraemer A.C. (2008) The Right Mediastinal Border and Central Venous Anatomy of Frontal Chest Radiograph – Direct CT Correlation. Journal of the Association of Vascular Access. 13(1), p.32.) このポイントを超えて前進すると、不整脈や可能性の低い心筋穿孔を引き起こす可能性があります。
