Dear Editor
Modic 1 changes (MC1)は、他のタイプの慢性非特異性腰痛と比較して、より多くの痛みと継続的な障害と関連しています。 2013年に発表されたModic changes (MC)に関する有名な論文では、MC1患者に広域抗生物質を100日間投与することで劇的な効果が得られることが明らかにされていますが、これらの患者の薬物療法に関するコンセンサスはほとんど得られていません。 多くの医師は、プロプリオニバクテリウム・アクネス（P. Acnes）による低悪性度感染という仮説が正しいと確信しており、特にMC1ではP. Acnesに感染した動物モデルで同様の変化が示されているからです。 他の医師は、研究結果が説得力を持って再現されていないこと、ヒトのMCでは細菌が同定されていないこと、PET-CTでMC1の変化が確認できないことから、納得していません。 さらに、自己免疫の競合仮説も提唱されています。 自己免疫性の炎症は、変性した椎間板のエンドプレートの欠損により、椎間板の細胞と骨髄の免疫担当細胞が接触することで起こるのではないか。
2013年以降、消化器系の副作用や一般人の耐性菌を誘発する危険性が指摘されているにもかかわらず、これらの患者には広域抗生物質による長期治療が広く行われています。 さらに、痛みの原因が感染症であるという仮説（しばしば知識として提示される）が患者に伝えられ、患者の心配や健康への不安を増大させ、それが予後に悪影響を及ぼす可能性があります。
最近のノルウェーの抗生物質研究が発表される前の2019年に、私たちは、MC1および混合MCの患者において、プロバイオティクスの腰痛に対する効果は小さく-副作用もない-、障害に対する効果はわずかであることを示す二重盲検無作為化対照研究を発表しました。 1年後の時点で、対照群と比較して、障害はRMDQで2.1単位（95％信頼区間（CI）：0.0-4.3）、腰痛は0-10VASスケールで1.1（95％CI：0.2-2.0）減少しました。 当時、審査員はこの効果を臨床的に意味のあるものとは認めませんでした。 しかし、慢性腰痛に関する他の無作為化試験の結果と比較すると、腰痛に対する効果は中程度でした。 興味深いことに、最初の100日間は介入群間で差がありませんでしたが、次の9カ月間は差が大きくなっていました。
最近の抗生物質の研究では、オリジナルの抗生物質の研究の結果を再現することに成功しませんでした。 対照群と比較して、障害はRoland Morris Disability Questionnaire（RMDQ）で1.6単位（95% CI: 0.0-3.1）しか減少しなかったのに対し、オリジナルの抗生物質研究では中央値で7単位の差がありました（p=0.0001）。 腰痛については、0～10のVASスケールで0.6単位（95％CI：0.0～1.3）の減少にとどまりましたが、オリジナルの抗生物質研究では3.0単位（p=0.0001）でした。 MC1の患者（約3分の2）のみを対象とした場合、障害はRMDQで2.3単位（95％CI：0.4-4.2）減少したが、予定されていた必要最小限の4単位の減少にはまだ遠い。
では、これからどうすればよいのでしょうか？
オリジナルの抗生物質研究における抗生物質群の劇的な変化の一部は、対照群ではわずかに増加していた根元的な痛みが介入群では減少したために、腰痛が自然に改善したことに起因しているかもしれません。 いずれにしても、関連する2つの抗生物質研究の結果は非常に異なっており、抗生物質の効果をその中間に推定することは意味がない。 3つ目の研究は、追跡期間が短く、脱落率が高いため、信頼性はほとんどありません。
オリジナルの抗生物質研究の結果（および感染症の仮説）を信じるか、プロバイオティクスの小さな効果に似た抗生物質の効果がないか、ほとんどないという新しい抗生物質研究の結果を信じるか、どちらかです。
では、現時点でMC1の痛みを伴うLBP患者にどのような治療を勧めるべきでしょうか。
副作用や耐性菌を誘発するリスクのある抗生物質を処方すべきなのか、それとも副作用のないプロバイオティクスをアドバイスすべきなのか。
信仰心のない私たちにとって、答えは簡単です。 研究がこの問題をより明確にするまでは、この症状を広範囲の抗生物質で治療することは適切ではありません。
信者にとっては、答えはより困難です。
信者にとっては、感染症仮説をよりよく証明する必要があり、さらに、プロバイオティクスによる治療よりも抗生物質による治療の方が効果があるという証拠を示さなければなりません。
Ole Kudsk Jensen, MD, PhD
Spine Center, Research Unit,
University Research Clinic for Innovative Patient Pathways
Silkeborg Regional Hospital, Denmark
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