あなたのカテーテル患者が検査室にいて、心電図（ECG）でV1に高いR波（R波の振幅がS波より大きいと定義される）を示しています。
V1の高いR波には多くの病因があります。
V1の背の高いR波には多くの病因があり、そのすべてを覚えるのは大変なことです。
Tall R wave in V1: 4つのカテゴリー
V1の背の高いR波の意味を論理的に考えてみましょう。 まず、V1は標準的な12誘導心電図で唯一の右側リードであり、したがって、V1の高いR波は正味の右向き脱分極の増加を表していることを理解してください。 次に、右方脱分極の増加の原因は、4つのメカニズムに分けられることを覚えておいてください。 (1)質量の増加、(2)質量の減少、(3)電気的、(4)技術的。 第3に、これらの各カテゴリーの中には、一般的な病因と一般的でない病因が存在する（表1）。 私たちはこれを4つのメカニズム・カテゴリー・アプローチと呼んでいます。 カテゴリーは以下の通りです：
1. 体重の増加
ここでのメカニズムは単純です。 右側の筋肉量が増加すると、右方向の脱分極が増加し、V1で高いR波として現れます。 一般的な病因は肥大型心筋症です。
2.筋肉量の減少
ここでのメカニズムも、少し劣るものの、単純明快です。 心電図の振幅は、ある時間における心筋内のすべての電気的ベクトルの合計を反映しています。 例えば、右回りと左回りの2つの脱分極ベクトルが同時に存在していた場合、最終的な心電図波は大きい方のベクトルの方向になり、振幅は2つのベクトルの差に等しくなります。 左向きのベクトルの大きさが小さくなると、より振幅の大きい右向きの脱分極として心電図の表面に現れてくる。 これが、筋肉量の減少により、V1のR波が高くなるメカニズムです。 一般的な病因は、心筋梗塞の後遺症です。 一般的な病因は後部心筋梗塞であり、まれな病因は筋ジストロフィー（筋強直性ジストロフィー、デュシェンヌ型筋ジストロフィーを含む）である。
3.電気的
一般的な病因は右脚ブロック(RBBB)です。 一般的な病因は右脚ブロック（RBB）であり、まれな病因はウォルフ-パーキンソン-ホワイト（WPW）症候群である（これ以外にもブルガダ症候群や不整脈性右心室異形成／心筋症など、あまり一般的ではない病因もある）。
4.技術的なこと
一般的な病因はリードの逆走で、特にV1-V3リードの逆走です。 この場合、V1の高いR波は実際にはV3のR波であり、正常な左心室の脱分極を表しています。
V1の背の高いR波の最後の原因は正常な変異で、特に若い人の場合、V1-V3のT波逆転を伴うことが多いです。 このような所見が大人になっても続く場合は、持続性若年性T波パターンと呼ばれることがあります。
V1の背の高いR波の各原因の具体的な特徴は、それぞれの基礎となる診断の生理学を理解することで推測できます。 いくつかの例を考えてみましょう。
例のケース
ケース1. 診断は右脚ブロック（RBBB）です（図1）。 特徴は以下の通り：
- QRS >120ms – 伝導系を介した速い脱分極ではなく、心室心筋を介した遅い脱分極が原因。
- V1-V3におけるRSR’形態 – 初期の右から左への脱分極が中隔（R）を介して、左心室の脱分極が左束（S）を介して、右心室の脱分極が心室心筋（R’）を介して進行することにより生じる。
- I, aVL, V5, V6のSlurred S波 – 右心室心筋を介したゆっくりとした右方向の脱分極を表し、側方リードに負の振幅の波として現れる。
ケース2. 診断はposterior MIである（図2）。
- V1またはV2のTall R wave。
- 前方リード、V1-V3のST Dression。
- V7-V9のST上昇（写真には写っていません）。
下側のリード、II、III、およびAFFにもST上昇があることから、この症例は単なる後壁性心筋梗塞ではなく、下-後壁性心筋梗塞であることを意味します。 診断はWolff-Parkinson-White（図3）。
- 短いPR間隔（<120ms） – 副経路を介した伝導による心室前駆陣痛が原因。
- デルタ波 – これも前駆陣痛が原因。
電気生理学的観点からは、この症例は左側の副経路を介した伝導を伴う。 この伝導は、早期の左から右への脱分極をもたらし、その結果、V1に正の偏向が生じます。 この副経路を介した脱分極は、高速伝導のHis-Purkinjeシステムとは対照的に、遅伝導の心室心筋を直接脱分極させます。 そのため、正偏波はゆっくりとした上り坂となり、特徴的な「デルタ波」となり、通常のQRS複合体の急な上り坂の前に、ゆっくりとした三角形状の上向きの脱分極が起こります。 V1-V3の上に最もよく見られます。
Case #4. 診断はV1-V3リードリバース（図4）。 V3は正常なV1の形態を持ち、そこには優位なS波が存在するため、容易に識別できる。 また、R波の進行が理にかなっている生理現象はありません。右方向の振幅が大きくなり（上記の「V1」のように）、次にわずかに右方向の振幅が大きくなり（「V2」のように）、次にまた右方向の振幅が大きくなり（「V3」のように）、次にまた大幅に左方向の振幅が大きくなる（「V4-V6」のように）ということはあり得ません。 この異常なR波の進行を説明する唯一の方法は、技術的なミス、具体的にはV1-V3のリードの反転です。
ケース5. 診断は右心室肥大です（図5）。
- V1の高いR波（R>S、またはR波>7mm）
- V5またはV6のS>7mm – 肥大したRVの脱分極を表す。
- 右軸偏位 >110.
- 通常、前帯全体のR対S比の低下。
- QRS <120ms（言い換えれば、RBBBによるものではない）。
裏付けとなる基準は以下の通り：
- V1-V3のSTの落ち込みとT波反転を含む右心室の歪みパターン
- S1Q3T3パターン
- 右心房の異常。
例の心電図では、上記のすべてが見られるわけではありませんが、V1の背の高いR波、右軸のずれ、前庭リードのT波反転に代表される右心室の突出した歪曲パターンが見られます。
症例6です。 診断はDuchenne型筋ジストロフィー(図6)です。 診断はdextrocardia（図7）。 特徴は以下の通りです：
- 右軸偏位。
- 心窩部のリードでR波の進行が漸減。
- aVRでR波が陽性。
- IおよびAVLにおけるp波陰性およびQRS陰性（ただし、この症例では心房粗動もあるため、これはない）
結論
V1に背の高いR波がある場合の鑑別診断を思い出すことは、歴史的に難しいことでした。 しかし、その必要はありません。 4つの機械的カテゴリーのアプローチは簡単です。 鑑別を機序別に4つに分け、それぞれの機序に共通する病因と共通しない病因を覚えておくのです。 (1)肥大型心筋症（一般的）、右心室肥大（珍しい）などの筋肉量の増加、(2)後部梗塞、筋ジストロフィーなどの筋肉量の減少、(3)RBBB、WPW症候群などの電気的なもの、(4)V1-V3リードの逆走、デキストロカルディアなどの技術的なもの。 それぞれの診断のメカニズムを理解することで、特徴的な心電図所見が得られ、具体的な診断を導き出すことができます。
1カリフォルニア大学アーバイン校メディカルセンター（カリフォルニア州オレンジ）循環器科主任研究員、2カリフォルニア大学アーバイン校メディカルセンター（カリフォルニア州オレンジ）循環器科臨床准教授、3臨床編集者。 Chief of Medicine, Long Beach VA Medical Center, Long Beach, California; Associate Chief Cardiology, University of California, Irvine Medical Center, Orange, California
著者の連絡先は、Leo Ungar, MD, [email protected]。