CMSでは、「ハイリスク」を以下のような患者と定義しています。
- 近親者（兄弟、親。
- 近親者（兄弟、親、子）に大腸がんまたは腺腫性ポリープがある
- 家族性腺腫性ポリポーシスの家族歴がある
- 遺伝性非ポリポーシス大腸がんの家族歴がある
- 腺腫性ポリープの個人歴がある
- 大腸がんの個人歴がある
- 炎症性腸疾患。
Modifier PT
CMSは、スクリーニングとして予定されていた大腸内視鏡検査が診断または治療のための処置に変更されたことを示すためにPT修飾子を開発しました。
例えば、ハイリスクではない患者がスクリーニングのために大腸内視鏡検査を受け、医療機関がホットバイオプシー鉗子を用いてポリープ除去を行った場合、コード45384-PTにZ12.11の主診断コードと適切なポリープ診断コード（例：K63.5）を付けて報告することになります。
PT修飾子の使用については、CMSのガイドラインに従っている民間支払者もあれば、そうでないところもあります。
大腸がんスクリーニングの適用範囲
いくつかの団体が大腸直腸スクリーニングに関するガイドラインを発表しています。 ほとんどのガイドラインでは、成人に対して50歳からの定期的なスクリーニングを推奨していますが、スクリーニングの頻度や年齢、望ましいスクリーニング方法などは異なります。
CMSによると、スクリーニング用の大腸内視鏡検査は、120ヵ月に1回、または前回の軟性S状結腸鏡検査から48ヵ月後に行われ、年齢の下限はありません。 高リスクの患者の場合、大腸内視鏡検査は24ヶ月に1回のペースで実施されます。 ただし、大腸内視鏡検査でポリープが発見され、切除された場合は、メディケアが承認した医師のサービス料の20％と、病院での自己負担分を支払う必要があります。
詳細については以下の資料をご覧ください：
医師のサービスに対するメディケア認定額の20％と、病院での自己負担分があります。パートBの控除は適用されません。