Abstract
活性化凝固因子Xの活性に対するヘパリンの活性を測定するAnti-Xa検査ですが、一般的な臨床場面では抗Xaレベルの有意な変動が観察されています。 目的は以下の通りです。 anti-Xaの結果に偏りが生じる可能性のある最も一般的な臨床場面をレビューすること。 エビデンスレビュー。 ガイドラインと現行文献の検索：PubMed，Medline，Embase，MEDIONを使用し，2000年から2013年10月までの期間で検索した。 結果 抗Xa検査は広く使用されているが、有意なAT欠損症、妊娠、末期腎疾患、血栓溶解後の患者、高ビリルビン血症の患者では、アッセイはヘパリン濃度を過小評価する；UH療法を管理するための抗Xaアッセイの安全性と有効性を評価した発表データは限られている。 結論と関連性 私たちの知る限り、これはこのアッセイが影響を受ける可能性のある最も一般的な原因をまとめた最初の論文であり、いくつかの「日常的な」臨床シナリオが結果を修正する可能性があり、これらのあまり認識されていないシナリオが日常の診療において否定的な結果に影響を与える可能性があることに同意します
1. はじめに
アンチXaアッセイは、ヘパリンと結合したアンチトロンビン(AT)が単一の酵素であるFXaを阻害する能力を測定することにより、未分画ヘパリン(UFH)の抗凝固活性を決定します。 ここ数年、発色性アンチXaアッセイは自動化され、費用対効果が高くなり、臨床医にとって利用しやすくなりました。 しかし、黄疸、高脂血症、溶血した検体など、さまざまな状況で検査結果が変化し、結果として抗Xaレベルが低下することがある。 ヘパリン/低分子ヘパリン（LMWH）のモニタリングに用いられる活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）および抗Xa検査の限界を理解することは、抗凝固療法の管理を容易にする。
プロトロンビン時間検査と国際標準化比。 プロトロンビン時間（PT）検査は、経口抗凝固剤治療のモニタリングに最もよく使用される方法です。 国際標準化比（INR）は、ワルファリンによる凝固障害に対するPTトロンボプラスチンの反応性の指標として、国際感度指数（ISI）を用いて局所トロンボプラスチンで測定したPT比をINRに変換することにより、1982年に採用されました。
ヘパリンやLMWHの抗凝固療法のモニタリングに使用される2つの一般的な臨床検査、aPTTと抗Xaは、凝固カスケードの異なる側面を評価します。 抗Xa検査は、特定の凝固補因子である第Xa因子の機能を評価するものであり、一方、aPTT検査は、内在性凝固経路（接触活性化）および共通凝固経路の機能を評価するものです。 各分析検査の限界を理解することで、結果の解釈や抗凝固療法の管理が容易になります。
抗凝固療法の検査結果の異常は、検査の開始前に原因がある場合があります。
抗凝固療法の検査結果の異常は、検査を開始する前に引き起こされることがあります。これらの原因は、しばしば「分析前エラー」と呼ばれます。 標準化された試薬を使用する自動検査では、特定の量の抗凝固血漿サンプルが必要です。 一般的には、血液サンプルとクエン酸ナトリウムの比率は9：1である必要があります。 血液とクエン酸塩の比率が低いと、凝固因子が希釈され、クエン酸塩の効果を逆転させるためにより多くのカルシウムが必要となり、凝固時間が長くなる。 採血管の充填量が少ないと、抗凝固療法のレベルが過大評価され、多いと過小評価されます。 同様に、多血症の患者は、ヘマトクリット値が正常範囲内の患者に比べて血漿対クエン酸比が低いため、抗凝固レベルが過大評価されます。 その他の一般的な分析前エラーには、外因性抗凝固剤による血液サンプルの汚染（例：ヘパリンを含むカテーテル、ヘパリンまたはEDTAを含むチューブ）があります。 血液サンプルの迅速な処理（サンプル採取後3時間以内）は、因子が分解し（特に第VIIIa因子）、血小板が血小板第4因子を放出するためにも重要です。 血小板第4因子は、血漿中や内皮細胞上のヘパリン様分子を中和すると考えられています。
第Xa因子。 第Xa因子は活性化された凝固因子であり、第Va因子とともにプロトロンビナーゼ複合体の一部を構成し、凝固カスケードの共通経路を形成している（図1）。 プロトロンビナーゼ複合体は、プロトロンビンのトロンビンへの変換率を高めます。 その後、トロンビンが触媒となってフィブリノゲンをフィブリンモノマーに変換し、これが重合して血栓が形成される。 血管損傷により組織因子が放出されると、外因性テナーゼとして知られる第VIIa因子の活性化が触媒され、凝固が開始される。 外因性（または組織因子）経路の第VIIa因子は第Xa因子を活性化する。 内在性（または接触性）経路は、凝固を伝播する。 第IXa因子は、活性化された血小板の表面にある第VIIIa因子と結合し、内在性テナーゼ複合体を形成します。
抗Xa検査。 ヘパリンの抗凝固作用を単一のプロテアーゼである第Xa因子の阻害に基づいて評価するために、凝固法と発色法による抗Xa試験が考案されました。 1976年にTeienらが開発した発色法は、合成発色基質を第Xa因子活性のマーカーとして使用することでプロトコールを簡素化しました。 その後、TeienとLieは、血漿サンプルに精製アンチトロンビンを加え、患者の内因性アンチトロンビン濃度の変動の影響を軽減することで精度を向上させた改良法を発表した。 発色法では、血漿中の第Xa因子が、添加された発色剤を切断して発色分子を放出する。 分光光度計で、放出された発色団の吸光度を検出すると、試料の第Xa因子活性に比例した値が得られる（図2）。 抗凝固剤濃度とそれに対応する抗Xaレベル（分光光度計の吸光度に反比例する）は、標準化されたヘパリン/LMWH曲線と比較して算出される。 1976年に開発されたオリジナルの方法は「ワンステージ」と呼ばれ、血漿サンプルにアンチトロンビンを添加する後期の方法は「ツーステージ」と呼ばれています。 発色法は日常的に使用されており、ベンダーは自動化された方法と標準化された試薬キットを用意しています。 1976年に発表されて以来、発色法による抗Xa検査の限界は、血漿検体の不透明性である。 貧血、脂質異常、溶血した検体は発色法の妨げとなり、結果として抗Xa抗体濃度が低下することがあります。 血漿中のビリルビン（10〜20mg/dL）、トリグリセリド（600〜1,250mg/dL）、ヘモグロビン（2mg/mL）の許容範囲は、各社でまちまちです。 最近では、肝疾患や肝硬変を併発したヘパリン/LMWH療法を受けている患者で、アンチXaレベルが低下していることが判明しました（アンチトロンビンの合成が低下しているためと考えられます）。
2. 抗Xa抗体値が一致しない場合の臨床シナリオ
2.1. 末期腎不全
LMWHは病院での血栓症治療に好んで使用されていますが、LMWHは腎臓で排泄され、UFHとは異なり抗凝固作用が完全には元に戻らないため、重度の腎不全患者への使用にはまだ不確実性が伴います。 慢性腎不全患者にLMWHを使用した場合、出血性合併症が増加するという観察データが報告されています。 しかし、クレアチニンクリアランスが30mL/min以下の透析依存症患者に標準治療量のエノキサパリンを投与した場合、抗Xaレベルが上昇し、大出血のリスクが高まることが実証されています。
このような制限があるにもかかわらず、抗XaレベルはLMWHの活性をモニターする唯一の方法であり、臨床現場での使用はコンセンサス勧告に基づいています。 抗Xaレベルのピークは、治療量のLMWHを皮下投与してから4時間後に起こります。 推奨される治療範囲の上限（0.6～1.0IU/mL）を超えるピーク値は、これらの患者において出血のリスクを高める可能性があります
2.2. 病的な肥満
病的な肥満の患者は、薬物動態の研究や臨床試験からあまり代表されないか、除外されることがよくあります。 病的な肥満の患者（body mass index > 40 kg/m2）は、薬物療法や投与方法を選択する際に独自の配慮が必要です。 低分子量ヘパリン（LMWH）は体重に応じた薬であり、病的な肥満の患者に薬物療法を処方する際には、いくつかの点を考慮しなければならない。 これらを誤って投与した場合、安全性と有効性に問題が生じる可能性があります。
現在、肥満患者の抗凝固療法にエノキサパリンを使用する際の推奨事項としては、抗凝固療法のために実際の体重に基づいて投与し、抗Xaレベルのモニタリングに基づいて投与量を調整することが挙げられています。 しかし、これらの推奨を裏付けるデータは限られており、特に病的な肥満の患者が目標とする抗Xa値を得るために必要な投与量の評価に関しては、不十分であると言わざるを得ない。 妊娠
静脈血栓塞栓症のリスクは妊娠中に増加しますが、このリスクは血栓症の既往歴および/または過去の血栓症イベントによって左右されます。
血栓塞栓症の既往歴のある妊娠中の患者にはヘパリンの予防が推奨されていますが、多くの専門家は、血栓症の既往歴があり、これらの高凝固状態に関連した妊娠中の有害な転帰の既往歴のある妊娠中の患者にも予防を推奨しています。 現在、妊娠中の静脈血栓塞栓症予防には、未分画ヘパリンと低分子ヘパリンが許容されていると考えられています。 Foxらは2008年に、妊娠中の女性から得られた10,321件の抗Xa抗体を分析し、そのうち59％のみが予防的範囲であった。 26％は予防的ではなく、15％は予防的ではなかった。 妊娠年齢別に見ると、予防的、準予防的、超予防的な値の割合は、各妊娠期間でほぼ同じであった。 これは、通常は治療的な投与が行われる患者が、妊娠中は静脈血栓塞栓症のリスクが高く、治療的でない投与は重大な結果をもたらす可能性があるため、憂慮すべき所見です
2.4. アンチトロンビン欠損症
アンチトロンビンは、セリンプロテアーゼ阻害剤（セルピン）の一種であり、トロンビン、第Xa因子、第IXa因子、および他のいくつかのプロテアーゼの重要な天然阻害剤です。 通常の状態では、ATは標的プロテアーゼに結合して基質として働き、プロテアーゼの活性部位をブロックする。
ヘパリンはATに結合して構造変化を起こし、ATの活性部位を露出させることで、ATとトロンビンの反応速度を1000倍にまで高め、抗凝固作用を強める。 ATはヘパリンの抗凝固作用に必要であることから、抗Xaヘパリン試験に必要な因子の一つであり、試験の欠陥を分析する際に考慮すべきである。
ATの欠損がある場合、ヘパリン濃度は実際には検査結果よりも高くなる可能性があります。
AT濃度が50%になるまで低下する遺伝的なAT欠損症の他に、ある種の臨床症状が後天的なAT欠損症と関連していることが認識されています。 ICUの急性期患者を対象とした研究では、ATの欠損は45%まで、さらには30%以下であることが明らかになっています。 敗血症患者では、負の急性期反応や肝機能の低下、好中球エラスターゼによる分解、ATの消費など、いくつかの要因の相互作用により、アンチトロンビンの血漿レベルが著しく低下します。 肝硬変では、アンチトロンビンを含む凝固因子の肝臓での合成が阻害され、抗Xa検査に影響を与えます。 同様に、心肺バイパス、ネフローゼ症候群、妊娠、アスパラギナーゼによる急性リンパ性白血病の治療などでも、ATの欠乏が確認されています。
アンチXa試験にアンチトロンビンを添加することで、潜在的な干渉を避けることができます。また、このように添加した試験法は、特にATのレベルが40%以下に低下した場合に、ヘパリンの回収率を向上させることが実証されていますが、これらの試験の臨床的有用性はまだ証明されていません。 黄疸
ビリルビンは、固有の発色分子です。 ビリルビン濃度の上昇は、他で議論されている多くの病気によって引き起こされます。 そのメカニズムは、ビリルビンを含む発色物質を検出する分光光度法にあります。 ビリルビン濃度の上昇は、LMWHおよびUFHの活性を過小評価する原因となります。 同じメカニズムで測定に影響を与える高トリグリセリド血症とは対照的に、高ビリルビン血症は超遠心機では解決できません。
3.考察
抗Xa抗体濃度には多くの限界がありますが、LMWH活性をモニターする唯一の利用可能な方法であり、臨床現場での使用はコンセンサス勧告に基づいています。 検査データは、診断上の意思決定に非常に役立つ可能性があるものの、患者に関連する一連の所見（例えば、病歴や身体検査）の補助・補完として使用されるべきである。
妊娠中の予防的低分子量ヘパリンの使用については、明確な推奨事項はありません。 体重増加、腎クリアランスの増加、分布容積の増加など、正常な妊娠における生理学的変化は、非妊娠女性と比較して、妊婦における低分子量ヘパリンの利用可能性を低下させたり、予測可能な反応をもたらさない可能性があります。 この点について、American College of Obstetricians and Gynecologistsは、「妊娠中の適切な投与に関するデータが不足しているため、抗Xaレベルをモニターしてもよい」と述べています。
末期腎不全患者を対象としたいくつかの観察研究では、標準的な治療量のエノキサパリンを投与された患者は、大出血のリスクが高く、抗Xaレベルが上昇していました。 抗Xa値は、LMWHの活性をモニターする唯一の方法であり、臨床現場での使用はコンセンサス勧告に基づいています。
安全性と有効性の問題は、体重に応じた薬の投与方法が間違っている場合や、144kgまでの患者のように最小限のデータしか得られない場合に生じます。 肥満患者の抗凝固療法にエノキサパリンを使用する際の現在の推奨事項は、抗凝固療法のために実際の体重に基づいて投与し、抗Xaレベルのモニタリングに基づいて投与量を調整することです。 これらの推奨を裏付けるデータは限られており、特に病的肥満の患者が目標とする抗Xa値を得るために必要な投与量の評価については不十分である。 結論
抗Xa抗体の使用に有利な要素はいくつかあります。例えば、抗Xa抗体は多くの自動凝固分析装置で使用可能であり、プローブは採血管の充填不足の影響を受けず、急性期反応による第VIII因子やフィブリノゲンの濃度上昇による干渉の影響を受けません
しかしながら、抗Xa抗体の使用には不利な点もあります。
しかしながら、抗Xa抗体の使用には、血小板第4因子によるヘパリン中和を避けるためのサンプル処理（1時間）が必要であること、PTTよりも高価であること、著しいAT欠損がある場合にはヘパリン濃度が過小評価されるが、この所見の臨床的意義については議論の余地があること、抗Xaレベルは、妊娠、末期腎不全、血栓溶解後、ビリルビンレベルによっても影響を受ける可能性があること、さらには、未分画ヘパリン療法における抗Xa抗体の安全性と有効性を評価した公表データが限られていることなどの欠点があります。
私たちの知る限り、これはこの検査が影響を受ける可能性のある一般的な原因のほとんどをまとめた最初の論文であり、ほとんどの臨床医は、いくつかの要因が日常の臨床環境で結果を変化させる可能性があり、それが患者の安全性の低下に反映される可能性があることを認識する必要があります。
競合する利害関係
著者は競合する利害関係がないことを宣言します。