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By Sherief Shawki, MD
Presentation and initial actions
48歳の女性が、家族性腺腫性ポリポーシス（FAP）のために回腸袋-肛門吻合と迂回ループ回腸切開を受けた4週間後に、外部の病院からクリーブランド・クリニックに紹介されました。
外部病院の患者記録を確認したところ、この時の麻酔下での検査では、膣から液状の便が出ており、激しい痛みを伴っていました。
この時の麻酔下での検査では、膣内に胆汁が見つかり、J-pouchが膣だけでなく直腸にもつながっていることがわかりました。 敗血症の兆候はなかった。
その後の2段階のJ-pouchのやり直し
8ヵ月後、探索的開腹手術を行った。 癒着を広範囲に溶解した後、解剖学的および病理学的に確認することができ、前回の所見が確認されました。 古いパウチは骨盤から剥離され、パウチ-直腸/膣吻合部が取り除かれました。 このパウチは再利用不可能と判断された。
術前に肛門括約筋が無傷で機能しているように見えたため、新しい回腸J-pouchを構築し、膣を再建しました。 再建された膣の縫合線との瘻孔形成のリスクを最小限にするために、パウチの腸間膜を前方に回転させた後、手縫いでパウチと肛門の吻合をテンションフリーで行うために、長さを伸ばす技術が用いられた。
数ヵ月後、患者はループイレオストミーの反転手術を受け、新しいパウチを完全に使用することができました。
フォローアップ
患者は最近、新しいパウチの使用開始1周年を迎えました。 彼女は順調で、良好なコンチネンスを報告してくれました。
議論
修復的直腸切除術と回腸嚢-肛門吻合術は、潰瘍性大腸炎、FAP、およびクローン病の一部の患者にとって、GI管の連続性を維持するための最適な手術方法です。
失敗したパウチの再手術は、パウチの切除や永久的な回腸切開から多くの患者を救うことができます。
この症例はいくつかの重要なポイントを強調しています：
吻合部を正しく構築することが重要です。 Ileal pouch-anal anastomosisの手術は、主に技術的なミスにより、約15％のケースで失敗します。 一次手術でもやり直しでも、正しい構造を接続するためには、手術計画、段階的な技術、良好な露出と視覚化が不可欠です。
再構築は複雑な作業です。再構築は大きな手術であり、オープンに行わなければなりません。 最良の結果を得るためには、忍耐力と戦略的・計画的なアプローチが必要です。
経験を積む必要があります。 再手術のための骨盤矯正手術、特にパウチのやり直しは、複雑な消化器系の手術を行うことにかなりの専門知識を持ったハイボリュームのセンターでのみ行われるべきです。
サルベージ手術は、経験豊富な施設で行えば、通常成功します。 Cleveland Clinicで失敗した回腸袋と肛門の吻合の再建手術を受けた何百人もの患者のデータ（Annals of SurgeryとDiseases of the Colon & Rectumで報告されています）によると、成功率は75～80％です。 クローン病の患者の成功率はもっと低く、わずか37％でした。 骨盤内の敗血症が失敗の主な指標でした。
再手術では、新しい袋を作るか、元の袋を維持するかのどちらかでした。 局所的な会陰部アプローチと腹部アプローチの両方が成功しました。
最後に、クリーブランド・クリニックの外科医は、他の病院での研修や難しい症例の指導をいつでも受けられるようにしています。