Valerie Bennett, R.N.
Primary Nurse GI Tumor Program
H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute,
Tampa Florida
カルチノイド病と下痢についてお話します。
今回は、カルチノイド病と下痢についてお話したいと思います。 このテーマについては、本当によく集中して考える必要があります。 最初の部分は、消化と下痢についてです。 食物を口に入れると、消化管に到達するまでに何が起こるかはご存知の通りですので、腸管の仕組みについてお話します。
小腸の仕事は、栄養を吸収することです。 それがすべてです。
小腸の仕事は栄養を吸収することです。食べ物を食べると胃に入り、消化され、小腸は代謝や細胞活動に必要なものをすべて取り出します。 それがすべての仕事です。 これが下痢のメカニズムです。 腸を見てみると、内側の壁には青い矢印が出ています。 内側に向かっている黄色の矢印は、水分と電解質の分泌が増えていることを示しています。 これは、食物を摂取し、水分と電解質の吸収が低下したときに起こる現象です。 セロトニンの問題が原因の場合もあります。 カルチノイド腫瘍から放出されるホルモンの一部に問題がある場合もあります。
これはまさにバランスをとることです。
これは間違いなくバランスを取る行為です。私たちは、全員の脱水症状を評価し、電解質の不均衡を評価しなければなりません。 なぜそのようなことをするのでしょうか？ 電解質の不均衡は生命を脅かす可能性があるからです。 バケツをひっくり返したような下痢が続くと、クボルス博士がVIPomaの患者さんに話したように、ナトリウムやカリウムが非常に低くなり、正常な心臓機能や正常な血圧を維持するのに重要な役割を果たすため、死に至る可能性があります。
吸収と排泄についてもお話ししたいと思います。 小腸は約7.5リットルの体液を吸収しますが、これは毎日の食事や飲み物で吸収される量です。 便から排泄されるのはわずか200mlです。 これは非常に少ない量です。 残りは腸内で吸収されます。 ですから、今度は下痢の原因が何であるかを突き止めなければなりません。 症候群なのか、手術なのか。 下痢をしているからカルチノイド症候群だ」と来院した患者さんと話すことがありますが、必ずしもそうではありませんので、その理由を説明します。
症候群では、水様便が出ます。1日に5回以上の便が出ることもあります。 食事との関連もあります。 何人かの患者さんは、脂肪分の多い食べ物を食べると、すぐに便が出てしまうのです。 ワインや繊維質の多い食べ物を食べると、下痢になる人もいます。 ある患者さんは、今日の昼食時に、柑橘類を食べるとすぐに体重が減ってしまうと言っていました。
手術を受けた患者さんで、回腸末端部を切除した場合、彼らも便が緩くなります。 1日に2回以上の緩い便が出ることもあります。 これも食事と関係があります。 このような患者さんの多くは、食事の直後に問題が発生し、体重減少にも関係します。 これは難問ですね。 さて、どちらでしょうか？ 私がカルチノイド症候群なのか、それとも回腸末端部を切除したからなのか。 評価する必要があります。 この人が採血してラボに持って行って調べてくれます。 クロモグラニンAが高いのか？ あなたの電解質は正常ですか？ 異常はないか？ 5-HIAAについては、24時間後の尿を提出します。
セロトニンは非常に優れたマーカーです。
セロトニンは非常に良い指標で、最初の評価で異常な上昇が見られれば、それは良い指標となるでしょう。また、Kvols博士やO’Dorisio博士が指摘したように、セロトニンは変動します。 朝に高く、午後に低くなることがあります。 また、セロトニンはストレスとも関連しています。 ストレスの多い時期に高くなることがあります。
ガストリンの高値は下痢にも関係します。 ガストリンが過剰になると、腸の運動が活発になります。運動とは、物がどんどん通過していくことです。
小腸切除術は、カルチノイド患者に行われる最も一般的な手術です。 もちろん、終末回腸が最も多い部位です。 ここには回腸弁があり、一般的には手術の際に切除されます。 ここは、食べた脂肪を分解するために胆汁酸塩が分泌される場所です。 胆汁酸塩はこの部分を非常に刺激するので、胆汁酸塩が放出されると、この物質を排泄するために腸が急速に運動して下痢になります。 脂肪分の多い食事をした患者さんの多くが、食後すぐに便意を催すのはこのためです。
この場合、どのような治療法があるのでしょうか？ いくつか答えがありますので、ご紹介します。 下痢のために処方される最も一般的な薬はイモディウムです。 過敏性腸症候群かもしれないから、イモディウムを飲んでおけば大丈夫だよ」と言われ、診断を受ける前から、ほとんどの人が一度はイモディウムを飲んだことがあるのではないでしょうか。 パレゴリックは昔からある薬ですが、とてもよく効きます。 会場にいる年配の方の多くは、子供がお腹を痛めたときに飲ませたことがあるかもしれませんし、私たちも下痢のときに飲ませています。
アヘンチンキも下痢に使うとよい薬です。
アヘンチンキも下痢によい薬で、イモディウムと組み合わせて使うことができます。 パレゴリックもイモディウムと組み合わせて使うことができますが、これは処方箋が必要です。 ロモティルは、皆さんも一度は使ったことがある薬だと思います。 これも良い薬です。ロモティルが効く理由は、他の薬と同じように腸の運動を鈍らせ、水分の再吸収を助けて便を正常にしてくれるからです。 私たちがクエストランを処方したことのある人は何人いるでしょうか？ 会場にはたくさんの方がいらっしゃると思います。
サンドルスタチンは、多くの方が聞いたことがあり、よく知っている薬です。 サンドスタチンは、腸の運動を遅らせることでも効果を発揮します。
Questranは非常に良い薬です。
Questranは、FDA（米国食品医薬品局）からコレステロール低下薬として承認されていますが、手術で回腸末端部を切除した患者さんに投与すると、胆汁酸塩の刺激を抑制し、正常な通過時間が得られることがわかりました。 ナンシーはホルモンとサンドスタチンについて大いに語りました。 5-HIAAはそのホルモンの一つです。 ガストリンもその一つです。 モチリンもその一つです。 モチリン、ガストリン、5-HIAAに直接働きかけ、下痢を抑えます。
サンドルスタチンは皮下注射で投与されます。
サンドルスタチンは皮下注射で投与されますが、多くの場合、最初は150マイクログラムの皮下注射を1日3回、少なくとも2週間投与します。 私たちは、その効果を判定したいと考えています。 効いているのか？ 患者さんには個人差がありますし、反応にも個人差がありますので、まずは2週間試してみることが大切だと考えています。
効果があり、患者に副作用がなく、忍容性が高い限り、最初の2週間後にサンドスタチンLAR IMデポを投与することができます。 今日、皆さんがおっしゃったように、サンドスタチンは体内に自然に存在する物質であり、ほとんどの患者さんはとてもよく耐えられます。 LAR注射をして腸の動きが悪くなり、入院してしまった患者さんの例もありますので、そのようなことは避けたいと思い、サンドスタチンの毎日の注射の前にLARを投与することはありません。
質問
Q: 最初はどのくらいクエストランを飲まなければならないのですか
A: 私たちの経験と、私たちがクエストランを処方した患者さんの経験では、末期回腸手術や小腸切除を受けた場合、1日2包で約2週間かかります。 1日2包、午前と午後に1包ずつ服用すると、効果が現れます。 2週間は続けてみてください。 なるほど。 他の薬はクエストランと併用することができますが、私は生活の質に影響を与えるほどのひどい下痢をした女性のケースを持っています。 食料品店に行けない、友人や家族と食事に行けない、近くのトイレの場所を確認しなければならないなど、生活に大きな影響が出てしまいます。 私たちは彼女にクエストランを服用させ、最低でも2週間は服用するように言い、彼女はその通りにしました。 その結果、この女性はとても素晴らしい気分になり、「クエストランをやめてもいい」と思ったのです。 そうしたら、また別の方向に行ってしまったそうです。 ですから、自分に合うクエストランを見つけたら、それを使い続けることが非常に重要です。 1日1包に減らすことができるかもしれません。
Q: 下痢のためにクレオンを処方したことはありますか？
A: クレオンは通常、膵臓を切除した患者さんに処方されます。 腸内カルチノイドの患者さんに処方したことはありません。 それは私の経験ではなく、それが言及しなかった理由です。
Q: 1日5、6回の少量の食事は下痢に効果がありますか
A: 多くの人に効果があります。 通常よりも大きな食事をすると、ダンピング症候群と呼ばれる、腸の中を非常に速く進む症状が出る場合があります。 大きな食事を3回する代わりに、小さな食事を5回か6回すると、下痢にならずに済むこともあるでしょう。 重要なのは、便がゆるいからといって下痢をしているわけではないということです。 本当の下痢は水様性であり、ゆるい便であれば問題ありません。
Q: 胆嚢は何をするところですか
A: わかりました。 胆嚢の目的です。 胆嚢は胆汁を貯蔵し、濃縮します。 胆嚢がなくなると、脂っこいものを食べるたびに肝臓が胆汁を出します。
Q: 脂肪便や下痢のためにクレオンを投与したことはないとおっしゃいましたが、
A: 前列の女性がその話をしました。
Q: サンドスタチンを毎日飲むのと、LARを飲むのとでは、どちらがいいのでしょうか？
A: 適応しますよ。 多くの患者さんは、LARに順応し、見事に成功しています。 月1回の注射をしていて、毎日積極的にがんを治療していない場合、十分な治療ができていないと感じ、毎日の注射に戻りたいと思う患者さんもいます。 しかし、私は別の考えを持っています。 私は、外に出て、忙しく、活動的に、やりたいことをやりたいのです。 私は、外に出て、忙しく、活動的に、自分のやりたいことをやりたいのですが、針に縛られて、いつも薬を持ち歩きたいと思いますか？
Q: cannot hear question
A: 聞いたことがありませんね。
Q: 1日に15～20回の排便があるのは問題ないのですか
A: それはコントロールする必要があります。 1日の排便回数が多いと、生活の質に影響が出てきます。 私たちの経験から言えることは、多くの場合、試行錯誤であり、患者にとって何が最も効果的であるかということです。 それぞれの患者さんに合った薬やケアプランを提供する必要があります。
Q: サンドスタチンのレスキューショットを処方することはありますか？
A: 何人かの患者さんはそうしていますし、先ほど、LARのレスキューショットやLAR投与中のサンドスタチンのレスキューショットについて話している人がいましたが、そう、何人かの人はそれを必要としているのです。 突破口となる何かが必要なのです。 LARを28日ごとに投与している患者さんの中には、次の注射の予定日の7日前に下痢の症状がひどくなった場合、コントロールを改善するために注射の頻度を21日ごとに増やすことがあります。 その際、5-HIAAも測定しています。 そこに相関関係があるかどうかを知りたいのです。 患者さんによっては、LARの投与量を増やすという選択肢もあります。 最初に20mgを投与して、症候群や症状が抑えられない場合は、30mgに増量することができます。 ある患者さんは、40mgを21日ごとに服用しています。 このようなことはあまりありませんが、やはり個人差があります。 私たちは5-HIAAに注目しています。
Q: 下痢のために抗生物質を変更すべきでしょうか
A: 下痢は、抗生物質を服用している人にとって問題となる可能性があります。 オーグメンチンは、典型的に多くの人が下痢になる薬です。 抗生物質を服用しなければならないときにできる最善の方法は、食事と一緒に服用することで、通常は下痢を減らすことができます。
Q: 抗生物質を飲んでいるときにヨーグルトを食べてもいいのでしょうか？ 腸内には食物の分解を助けるバクテリアがたくさんいます。病気の原因となるバクテリアを殺すために抗生物質を飲むと、消化を助け、腸のバランスを保つ正常なバクテリアも殺してしまうことになります。 ヨーグルトはそれを抑制するのにとても良いものです。
Q: Creonは脂肪便にもよいのですか
A: はい。 この方がおっしゃっていたように、オドリシオ先生も一部の患者さんにはそれが適切だとおっしゃっていました。 私たちが行ったようなことではありませんが、脂肪の分解をよくするために脂肪便を改善するための優れたアイデアであり、優れたアプローチです。 クレオンを服用している患者さんからの唯一の苦情は、ガスと膨満感だそうです。
おわりに
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